Neuropatía periférica: Claves para el diagnóstico, el manejo y la comunicación con el paciente

Se estima que 20 millones de personas en Estados Unidos tienen neuropatía periférica. Es decir, una de cada 15 personas. Los pacientes que presentan síntomas referibles a los nervios periféricos -que incluyen entumecimiento, dolor, parestesia y debilidad- son comunes en la práctica de la neurología. Y, sin embargo, los programas de residencia se inclinan hacia el diagnóstico y el manejo de los trastornos neurológicos de los pacientes hospitalizados, lo que significa que los neurólogos en ejercicio pueden no sentirse cómodos con el diagnóstico y el tratamiento de la neuropatía hasta una etapa temprana de la práctica.

Este artículo proporciona una visión general del diagnóstico y el manejo de la neuropatía. También ofrecerá estrategias para hablar con los pacientes sobre la enfermedad y vías para abordarla terapéuticamente.

Diagnóstico

La neuropatía en sí no suele ser una enfermedad, sino un síntoma de una enfermedad subyacente. La causa más común es la diabetes mellitus. El consumo excesivo de alcohol y las formas hereditarias también encabezan la lista. La neuropatía asociada a la medicación puede pasarse por alto. Cuando hablamos de neuropatías heredadas debemos distinguir entre la neuropatía que se hereda como una enfermedad en sí misma, como la Neuropatía Motora y Sensorial Hereditaria, frente a la enfermedad heredada que tiene la neuropatía como síntoma, como la amiloidosis familiar o la enfermedad de Pompe.

Al desentrañar la palabra «neuropatía» reconocemos que esta palabra puede significar una lesión de un solo nervio (mononeuropatía), múltiples nervios dispersos por el cuerpo que se ven afectados en diferentes momentos (mononeuropatía múltiple), o una enfermedad de todos los nervios (neuropatía periférica, también llamada polineuropatía o simplemente neuropatía). Dentro del diagnóstico de la neuropatía periférica hay tres tipos: axonal, desmielinizante y dismielinizante (que describe los trastornos hereditarios de la mielina). Las neuropatías desmielinizantes representan aproximadamente el 10% de todas las neuropatías adquiridas. El tipo más común es la polineuropatía axonal, dependiente de la longitud, que representa casi el 90 por ciento de las neuropatías adquiridas.

Los síntomas sensoriales que describen los pacientes con neuropatía axonal pueden ir desde una sensación como si hubiera bichos arrastrándose por la piel hasta dolores punzantes, eléctricos o de ardor. Cuando están implicados los nervios autonómicos, los síntomas comunes incluyen mareos al ponerse de pie o sentarse, sequedad de ojos y boca, diarrea, dificultad con la visión y, en los hombres, disfunción eréctil.

En la exploración, los hallazgos característicos incluyen reflejos tendinosos simétricamente deprimidos o ausentes en los tobillos, atrofia del extensor de los dedos, debilidad de los músculos distales de las piernas y disminución o ausencia de sensibilidad en la distribución de las medias. En la mayoría de las neuropatías axonales, las modalidades de fibras pequeñas, como el dolor y la sensación de frío, se ven afectadas en primer lugar, mientras que las modalidades de fibras grandes, como la vibración y la posición articular, se ven afectadas posteriormente. Un examen cuidadoso del III par craneal puede revelar una parálisis parcial asociada a la diabetes. En el caso de la afectación autonómica, la piel de las piernas puede ser brillante y seca, con pérdida de pelo a nivel distal. En los pacientes cuyos síntomas son causados por la deficiencia de vitamina B12, el examen puede mostrar en cambio una disminución de la sensibilidad de las fibras grandes con preservación de la sensibilidad de las fibras pequeñas y reflejos enérgicos, en lugar de deprimidos. Esto se debe a la degeneración combinada subaguda de la médula espinal. Los pacientes con este examen al revés ante los síntomas sugestivos de neuropatía deben tener una cuidadosa historia de la dieta y el nivel de vitamina B12 comprobado.

La evaluación de la neuropatía periférica incluye pruebas de sangre y orina, estudios de conducción nerviosa y electromiografía y punción lumbar, si se sospecha de neuropatía desmielinizante. Los análisis de sangre rutinarios incluyen el recuento sanguíneo completo, la hormona estimulante de la tiroides, las funciones renales y las pruebas de diabetes, incluyendo la hemoglobina A1c, la glucosa en ayunas y la prueba de tolerancia a la glucosa en dos horas. A continuación, obtén una serología para el virus de la inmunodeficiencia humana y la hepatitis C. En función de los antecedentes del paciente, también puedes investigar causas menos comunes, como la exposición a metales pesados y la neuropatía hereditaria. Aunque se puede hacer una prueba de sífilis, es importante tener en cuenta que la sífilis no causa neuropatía. La tabes dorsal puede causar «dolores de relámpago», disparos en las piernas y problemas de equilibrio, pero estos síntomas son diferentes de los síntomas de la neuropatía y normalmente no obtengo esta prueba.

Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía pueden caracterizar la neuropatía como axonal o desmielinizante, sensorial o motora o ambas y pueden dar una idea en cuanto a la gravedad y la cronicidad de la neuropatía. Además, puede excluir neuropatías parecidas, como la radiculopatía lumbosacra. La biopsia del nervio no suele ser necesaria, excepto en los casos en los que se sospecha una infiltración del nervio (como en el caso del linfoma o el amiloide) o una vasculitis, y el tratamiento depende de un diagnóstico tisular.

Opciones de tratamiento y comunicación con el paciente

En la fase de tratamiento, la gestión de las preocupaciones de los pacientes es esencial. A lo largo de los años he comprobado que los pacientes piensan en el tratamiento de la neuropatía desde tres perspectivas. Estas se expresan en las siguientes preguntas: «¿Puedo tratar la causa de la neuropatía?» «¿Qué puedo hacer para que los nervios vuelvan a crecer?» «¿Qué puedo hacer con el dolor, el hormigueo, la debilidad y los síntomas autonómicos?» Después de que la historia, la exploración y las pruebas revelen el tipo de neuropatía, es posible que aún no conozcamos la etiología, pero podemos abordar las preguntas de los pacientes.

Si se conoce la etiología, puede abordarse: por ejemplo, con un mejor control de la glucosa, el tratamiento de la hepatitis C, la repleción de vitamina B12 y la reducción o abstención del alcohol. Me gusta aprovechar este momento para capacitar a los pacientes para que se ayuden a sí mismos: En el caso del consumo excesivo de alcohol o de una diabetes mellitus mal controlada, les digo a los pacientes que tienen la suerte de que la clave para controlar su neuropatía ya está en sus manos. Aunque esto puede llevar a los pacientes a pensar que se les está culpando de su problema, yo nunca digo esto. En cambio, aprovecho la oportunidad para colaborar con los pacientes en la mejora de su salud. Si no se conoce la etiología, lo discuto con franqueza y hago un plan para un examen de seguimiento con pruebas repetidas en el futuro. Dedico unos minutos a explicar la anatomía de la neuropatía y hago hincapié en que no existe ningún medicamento o tratamiento mágico que ayude a los nervios a repararse más rápidamente. Esto es decepcionante para los pacientes, pero conduce a una discusión sobre lo que se puede hacer, se conozca o no la causa de su neuropatía.

Cuando se habla del tratamiento de los síntomas sensoriales, mi primera pregunta es: «¿Necesita o quiere ser tratado?» Le explico que el tratamiento es sólo para los síntomas y no ayudará a que los nervios se curen. También hago hincapié en que no hay tratamiento para el entumecimiento. Para algunos pacientes, los síntomas son leves y prefieren prescindir de la medicación. Otros prefieren controlar sus síntomas con medicación antiinflamatoria no esteroidea ocasional o con tratamientos tópicos de venta libre como anestesia local o cremas de capsaicina. Para los pacientes que están interesados en los tratamientos, los clasifico como: tratamientos sin medicación, medicamentos que no son píldoras y medicamentos que son píldoras.

Los tratamientos sin medicación incluyen el uso de un baño de pies con agua caliente que vibra durante 15 minutos antes de acostarse. Esto puede calmar el dolor el tiempo suficiente para conciliar el sueño. La teoría es que la entrada de las fibras grandes que median la vibración y la presión bloqueará la entrada de las fibras pequeñas del dolor a nivel de la médula espinal. Algunas personas obtienen alivio llevando calcetines apretados. La estimulación nerviosa percutánea, realizada por un profesional, puede aliviar el dolor temporalmente, aunque existen pruebas contradictorias sobre la utilidad de la estimulación nerviosa transcutánea. Me han preguntado sobre la marihuana oral y fumada. Hay datos contradictorios sobre la utilidad de la marihuana para el dolor neuropático, mientras que los efectos secundarios y la restricción legal para la marihuana oral y fumada también complican la discusión.

Los medicamentos que no son píldoras incluyen anestésicos locales aplicados como crema, spray o parche. Estos no se recomiendan para personas con arritmias cardíacas o convulsiones. La crema de capsaicina puede ser eficaz, pero requiere su uso tres veces al día y es engorrosa. Estudios recientes muestran que las inyecciones de toxina botulínica en el pie pueden aliviar el dolor neuropático al bloquear la liberación de la sustancia p y otros factores de los nervios sensoriales.

Los medicamentos orales se dividen en dos categorías principales: anticonvulsivos y antidepresivos. Pueden utilizarse dentro o fuera de la etiqueta. La FDA sólo ha aprobado dos medicamentos específicamente para este uso: pregabalina y duloxetina, sin embargo, a veces se utilizan otros como gabapentina, amitriptilina y nortriptilina. No recomiendo el uso de sedantes, como el carisoprodol y el metocarbamol, debido a su falta de eficacia y al potencial de adicción.

¿Y si ninguno de estos enfoques proporciona alivio? El uso de medicación opioide para el dolor neuropático es controvertido y, en mi opinión, debe ser manejado por un experto. Es razonable remitir al paciente a un especialista en el tratamiento del dolor que se sienta cómodo con los analgésicos intravenosos y los agentes orales de uso menos frecuente.

Los síntomas motores son menos susceptibles de tratamiento. Explico a los pacientes que los músculos requieren estimulación nerviosa para mantenerse sanos y sugiero terapia física y ocupacional para tratar de preservar la fuerza, la resistencia y la función.

Los síntomas autonómicos son a veces el impedimento más serio para disfrutar de la vida diaria. La hipotensión ortostática puede provocar caídas y roturas de huesos, la diarrea diaria limita la socialización y los viajes, la sequedad de boca puede provocar caries dental y la disfunción eréctil puede provocar depresión. Dependiendo de lo cómodo que se sienta con el tratamiento de la disfunción gastrointestinal, ortostática y sexual, el neurólogo puede, al menos, iniciar el tratamiento y derivar al especialista adecuado.

Como ocurre con cualquier enfermedad para la que no existe un tratamiento satisfactorio, las estafas sobre el tratamiento de la neuropatía andan sueltas por Internet. Animo a los pacientes a que me informen de los artículos que han encontrado en Internet o a través de foros de pacientes antes de comprarlos y utilizarlos. Aunque los dispositivos de estimulación nerviosa transcutánea, la terapia de luz anodina y los suplementos tienen descripciones y testimonios esperanzadores y alentadores, no hay pruebas de que sean eficaces para reducir el dolor neuropático. Además, muchos suplementos y vitaminas se anuncian para el tratamiento del dolor neuropático. Me empeño en decir a mis pacientes que los suplementos no están regulados por la FDA, por lo que los consumidores no tienen ni idea de lo que realmente contiene el frasco que compran. Además, los suplementos pueden interferir con los medicamentos que están tomando y pueden contener ingredientes de relleno, como cáscaras de nuez molidas que pueden provocar alergias.

La importancia de establecer expectativas

Como médicos tenemos ciertas expectativas para el tratamiento de la neuropatía: reducir o aliviar el dolor y mantener la función. Sin embargo, los pacientes pueden tener expectativas diferentes y éstas pueden ser mayores o menores de lo que imaginamos. Al fin y al cabo, el paciente y su familia deben vivir cada día con los síntomas y las discapacidades de la neuropatía. El aspecto más importante de la discusión viene después de la revisión del diagnóstico, la etiología y el tratamiento. Me gusta empezar preguntando qué mejoras son las más importantes para el paciente: ¿Busca mejorar la movilidad y la resistencia, aliviar el dolor o los síntomas autonómicos, evitar las complicaciones del pie?

Hago hincapié en lo que los pacientes pueden hacer para sentirse mejor. El ejercicio, independientemente del grado de discapacidad, es importante. Algunos pacientes requieren una evaluación de fisioterapia antes de participar en el ejercicio debido a otros problemas de salud, pero para aquellos que no requieren esto, mantener la actividad con caminar, montar en bicicleta, clases de ejercicio formal, deportes (incluyendo la natación y el baile) es siempre vale la pena fomentar. Algunos pacientes se preguntan si el ejercicio podría dañar aún más los nervios y yo les digo que, por el contrario, el ejercicio no dañará los nervios y que la entrada de los nervios al músculo es necesaria para mantener los músculos sanos. La terapia ocupacional es útil para quienes tienen debilidad o pérdida sensorial en las manos y la fisioterapia con entrenamiento de la marcha se sugiere para quienes tienen problemas para caminar.

Siempre hablo con los pacientes sobre el cuidado de los pies. De hecho, este puede ser el tema más importante del estilo de vida que trato. Si no pueden sentir sus pies, el agua caliente, los cortes, una piedra en el zapato o una ampolla en el talón no se sentirán y todo puede conducir a una infección. Aconsejo a los pacientes que miren debajo y entre los dedos de los pies todos los días, que mantengan los pies bien hidratados, que lleven zapatos adecuados con calcetines, que no vayan descalzos y, lo más importante, que no se corten las uñas de los pies. Aconsejo limar las uñas o acudir a un podólogo o a un pedicurista para que las cuide profesionalmente. Digo muchas veces al día: «Quiero que tengas los diez dedos de los pies, todo el tiempo»

Otras sugerencias sobre el estilo de vida incluyen limitar el consumo de alcohol y tabaco, un buen control de la glucosa en sangre y una dieta saludable. Algunos pacientes argumentan que es difícil dejar de fumar, mientras que otros pueden ponerse a la defensiva sobre la cantidad de alcohol que beben, pero les imploro que no «den una patada a sus nervios cuando están decaídos»

Después de discutir con los pacientes sus preocupaciones, saco a relucir temas en los que pueden estar pensando pero que no están sacando adelante. En este momento, he visto al paciente unas cuantas veces y nos hemos sentido cómodos el uno con el otro. Ahora puedo preguntar si hay preocupaciones sobre la función sexual y el pronóstico. Puede ser una discusión complicada, y creo que es mejor hablar con el paciente a solas, incluyendo al cónyuge más tarde si el paciente lo solicita. Los pacientes con función sexual preservada suelen sorprenderse y sentirse aliviados al oír que la neuropatía no es un obstáculo para la actividad sexual. Para aquellos cuya función está deteriorada, ofrezco la derivación a un urólogo. En cuanto al pronóstico, depende en gran medida de la causa de la neuropatía y me gusta aprovechar esta conversación para animar a los pacientes a realizar cambios en su estilo de vida que no sólo mejoren o estabilicen su neuropatía, sino que también mejoren su salud general. A menudo surge la pregunta: «Doctor, ¿acabaré en silla de ruedas?». La circunstancia de cada paciente es diferente y predecir el futuro es complicado, así que me gusta hacer hincapié en lo que se puede hacer para evitar ese destino sin dejar de ser realista.

Conclusión: Capacitar a los pacientes

La neuropatía periférica afecta a muchos aspectos de la vida. Como médicos, nos concentramos en el diagnóstico, el tratamiento de la etiología cuando es posible y el tratamiento de los síntomas sensoriales, pero no debemos olvidar pensar en el día a día desde el punto de vista del paciente. Capacitar a los pacientes afectados por la neuropatía para que realicen cambios en su estilo de vida que puedan mejorar su salud general y hacer que su vida sea lo más normal posible es algo que siempre podemos hacer. n

Janice Wiesman, MD, FAAN, es la autora de Peripheral Neuropathy: Qué es y qué puedes hacer para sentirte mejor, Johns Hopkins Press, 2016.
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