Para los quiroprácticos: Conozca las reglas de facturación 97140
Sus opciones pueden significar la diferencia entre cobrar o no cobrar.
Por Heather M. Garcia, CBCS, CMAA, CMB
Aetna ha tomado una decisión política a nivel nacional para el reembolso quiropráctico, que establece que cuando la terapia manual (97140 Técnicas de terapia manual, una o más regiones, cada 15 minutos) se realiza en la misma fecha de servicio (DOS) como un tratamiento de manipulación quiropráctica (98940-98943), la terapia manual será denegada, automáticamente. Hay dos opciones para superar esto:
- Realice el servicio de terapia manual en una DOS diferente a la del ajuste (si el alcance de los servicios de su estado lo permite); o
- Presente los servicios juntos, anticipe la denegación y presente una apelación con sus registros de tratamiento.
Tenga en cuenta: Las apelaciones funcionarán si usted es un proveedor fuera de la red y serán menos efectivas si es un proveedor dentro de la red. Si está dentro de la red, ha aceptado las políticas de Aetna (a través de sus contratos), y lo más probable es que tenga que anular el reembolso del 97140. Los proveedores dentro de la red no pueden facturar al paciente. Los proveedores fuera de la red pueden facturar al paciente, si es necesario.
Aetna defiende su política de denegación automática. Una revisión de los servicios determinó que el 90 por ciento de los pacientes auditados que recibieron terapia manual el mismo día que un tratamiento manipulativo quiropráctico tenían los servicios realizados en la misma región(es), aunque el modificador 59 Servicio de procedimiento distinto se supone que se utiliza sólo cuando los servicios se realizan en diferentes regiones anatómicas.
Aplicar correctamente el 97410
Por las directrices de CPT®, el 97140 describe técnicas de terapia manual, como la movilización y manipulación, el drenaje linfático manual y la tracción manual. Los ajustes quiroprácticos tienen su propio conjunto de códigos (98940-98942, o 98943 para una extremidad). Si reporta un código de diagnóstico de subluxación, debe realizar un ajuste – especialmente si está en un estado en el que necesita un nexo con la columna vertebral para facturar otra cosa que no sea el ajuste.
Los editores de reclamaciones de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) agrupan la terapia manual (97140) con los códigos de ajuste quiropráctico (98940-98942) cuando se realizan en la misma región anatómica. Si los procedimientos se realizan en regiones anatómicas separadas, puede informar de ellos por separado añadiendo el modificador 59 al código de ajuste (97410 es el procedimiento de la «columna 2»). Si la reclamación se presenta correctamente y está respaldada por la documentación, la aseguradora debería pagar ambos procedimientos.
Ejemplo 1: El quiropráctico realiza un ajuste quiropráctico (98940 Chiropractic manipulative treatment (CMT); spinal, 1-2 regions) en la región cervical. A continuación, realiza una terapia manual (97140) en la misma región cervical. Los códigos de diagnóstico del paciente reflejan una subluxación cervical (739.1 Lesiones no patológicas, región cervical) y espasmos musculares (728.85 Espasmo muscular). La terapia manual (97140) no sería reembolsable en este escenario.
Ejemplo 2: El quiropráctico realiza un ajuste quiropráctico (98941 Tratamiento manipulativo quiropráctico (CMT); espinal, 3-4 regiones) en las regiones cervical y lumbar. A continuación, realiza una terapia manual (97140) en el hombro del paciente. Los códigos de diagnóstico del paciente son subluxación cervical (739.1), enfermedad degenerativa del disco lumbar (722.52 Degeneración del disco intervertebral lumbar o lumbosacro), capsulitis adhesiva (726.0 Capsulitis adhesiva del hombro) y espasmos musculares (728.85). Los indicadores de diagnóstico vinculan la terapia manual (97140) con los códigos de diagnóstico capsulitis adhesiva (726.0) y espasmos musculares (728.85). En este caso, la terapia manual sería reembolsable por separado si se notificara con el modificador 59 adjunto.
Para apoyar mejor el pago y minimizar las banderas rojas de auditoría, las notas del proveedor deben incluir:
- Indicaciones para el tratamiento (terapia manual)
- Objetivos del tratamiento asociados con los servicios de terapia manual
- Medidas objetivas utilizadas para asegurar que el paciente progresa en los objetivos del tratamiento
- Progresión hacia los objetivos del tratamiento
- Qué regiones, específicamente, fueron tratadas con terapia manual y con su ajuste quiropráctico; estas áreas no deben coincidir si quiere recibir un reembolso por separado.
- Plan de tratamiento (incluya la frecuencia y la duración)
Manejar las apelaciones de Aetna
Basado en mi experiencia facturando a Aetna, no tiene que esperar a que Aetna rechace sus reclamaciones por la terapia manual de la misma sesión y el ajuste quiropráctico para presentar una apelación. Puede enviar las notas con la reclamación original. Esto significa que tiene que enviar las reclamaciones en papel. Las reclamaciones en papel tienen un tiempo de procesamiento más largo y esto puede dificultar su flujo de caja.
Si espera una denegación, puede obtener un pago parcial en ese momento, y luego esperar el pago del segundo código (a través del proceso de apelación). Para las oficinas más pequeñas, puede ser más fácil esperar a la denegación porque será más fácil hacer un seguimiento de las apelaciones. Para las oficinas medianas y grandes, puede ser más fácil presentar las reclamaciones originales con las notas, por lo que no tiene que rastrear toneladas de apelaciones. Decida qué es lo que mejor funciona para su consultorio.
Facturación de varias modalidades
Tenga en cuenta que Aetna normalmente sólo permite el pago de cuatro modalidades por visita. Esto plantea una pregunta: Si usted factura por cinco o seis modalidades, por ejemplo, y Aetna sólo paga por cuatro modalidades, ¿debe molestarse en apelar la 97140?
Le sugiero que no tenga que apelar porque no recibirá compensación adicional, en cualquier caso. Pero tenga en cuenta que algunos planes de Aetna reembolsan más de cuatro modalidades. No obstante, asegúrese de que su definición de modalidad es la misma que la de Aetna. Por ejemplo, las visitas al consultorio no forman parte del límite de cuatro modalidades. Esto significa que, cuando está respaldado por la necesidad médica, puede realizar una visita al consultorio además de las cuatro modalidades. El hecho de que Aetna haya pagado con cuatro códigos, no significa que haya pagado con cuatro modalidades.
Para ayudar a garantizar que sus reclamaciones se procesen correctamente, además de enviar las notas de su médico con la reclamación original, utilice punteros de diagnóstico. La mayoría de los programas de facturación ponen por defecto los punteros de diagnóstico en 1, 2, 3, etc., o ahora A, B, C, etc., en los nuevos formularios de reclamación, dependiendo de cuántos códigos de diagnóstico introduzca. La indicación de diagnósticos está infrautilizada en la facturación, especialmente en el mundo de la quiropráctica. El uso de punteros de diagnóstico puede ayudar a diferenciar la(s) región(es) ajustada(s)/manipulada(s) de la(s) región(es) en la(s) que el médico realizó la terapia manual (97140).
Recursos adicionales: Boletín de política clínica de Aetna: Chiropractic Services Number: 0107
¿Qué son los punteros de diagnóstico?
Los punteros de diagnóstico son los números (ahora letras en el nuevo formulario de reclamación) en la casilla 24E del formulario CMS 1500. Los punteros de diagnóstico vinculan el diagnóstico a los códigos CPT® aplicables que usted está facturando. Por ejemplo, puede tener tres diagnósticos en sus formularios de reclamación pero cada uno de ellos va a uno solo de los códigos CPT® que está facturando ese día. Explica la razón por la que estás realizando el código CPT® en particular.
Heather M. García, CBCS, CMAA, CMB, ha estado en el negocio de la facturación médica y la consultoría durante más de 13 años. Creó Smart Healthcare Solutions Corp. en 2005. García ha sido testigo experto en juicios de Nueva York y también ha participado en el Consejo Asesor de Asistentes Médicos/Codificación y Facturación Médica de Lincoln Tech. Es miembro del capítulo local de Upper Saddle River, Nueva Jersey.
