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Presentación del caso

Un paciente varón de 69 años de edad fue programado para someterse a una cirugía de revisión de prótesis de cadera, ya que sus quejas no se aliviaron después de la cirugía de prótesis total de cadera derecha a la que se había sometido tras ser diagnosticado de coxartrosis. Aunque la historia clínica del paciente no reveló ninguna enfermedad coexistente, excepto una hiperplasia benigna de próstata, se determinó una disfunción diastólica del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía. Los resultados de su electrocardiograma (ECG) no eran destacables y la fracción de eyección (FE) era del 60%. Había tenido tres experiencias anestésicas en dos procedimientos de reemplazo total de cadera y un procedimiento de resección transuretral de la próstata (RTU-P). Además, se supo que tenía una historia de hipotensión resistente que se desarrolló durante la extubación al final de la cirugía, a la que se sometió hace un mes. La evaluación preoperatoria de la anestesia realizada antes de la cirugía reveló una química sanguínea y un recuento sanguíneo completo normales. El paciente expresó que en su experiencia anestésica anterior, su corazón se detuvo al final de la cirugía, se realizó una intervención inmediata y permaneció en la unidad de cuidados intensivos. Tras obtener el consentimiento del paciente para la anestesia combinada espinal-epidural, se realizó una premedicación con 2 mg de midazolam, 20 mg de famotidina y 10 mg de metoclopramida por vía intravenosa (IV). Tras establecer un acceso intravenoso en el dorso de la mano con una aguja de calibre 18 (G) y administrar NaCl al 0,9% a una dosis de 10 mL kg-1 por vía intravenosa, se ingresó a la paciente en el quirófano y se realizó una monitorización rutinaria. A la paciente, que presentaba una disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y había tenido un problema durante la experiencia anestésica anterior, se le practicó un cateterismo de la vena yugular interna derecha para la monitorización de la presión venosa central (PVC) y un cateterismo de la arteria braquial derecha para la monitorización invasiva de la presión arterial. Se administró anestesia espinal-epidural combinada en el espacio L4-5 bajo anestesia local mediante una única intervención sin sangre utilizando una aguja epidural de 18 G con el paciente en posición de decúbito; el catéter se introdujo 6 cm en el espacio epidural, se accedió al espacio espinal a través de la aguja utilizando una aguja espinal de 27 G y se realizó la anestesia espinal utilizando 3 mL de bupivacaína al 0,5%. Una vez realizada la anestesia espinal, se colocó el catéter epidural. Tras el procedimiento anestésico, se colocó al paciente en posición supina y se le mantuvo en esa posición durante el transcurso de la cirugía. Se alcanzó un nivel de bloqueo T6 (torácico) y se inició el procedimiento quirúrgico 15 minutos después de la inducción de la anestesia.

La presión arterial del paciente al ingreso era de 143-90 mmHg, y los valores de presión arterial sistólica estaban entre 143 y 87 mmHg y los de presión arterial diastólica estaban entre 90 y 47 mmHg durante el período perioperatorio. Los cambios en los niveles de presión arterial sistólica, diastólica y media del paciente durante el transcurso de la anestesia se muestran en la Figura 1. La pérdida media de sangre del paciente, que estaba hemodinámicamente estable en el periodo perioperatorio, fue de 1000 mL, y recibió dos unidades de suspensión eritrocitaria, 1000 mL de coloide y 3000 mL de infusión de cristaloide. Las muestras de gases sanguíneos obtenidas en el transcurso de la cirugía no revelaron ninguna anomalía. No se inyectó ningún anestésico local adicional a través del catéter epidural. Tras la finalización de la cirugía, 4,5 horas después de la aplicación de la anestesia, el paciente desarrolló hipotensión y se le administró 50 mg de efedrina a determinados intervalos; y mientras tanto, el nivel de bloqueo estaba en T10. Como la presión arterial no aumentaba a pesar de las inyecciones de efedrina, se inició primero la infusión de dopamina a una tasa de 3 mcg kg-1 min-1 y luego la infusión de noradrenalina a una tasa de 5 mcg kg-1 min-1. Mientras tanto, no se observó taquicardia ni desaturación. El nivel de glucosa en sangre era de 226 mg dL-1, la CVP era de 3 cmH20, la hemoglobina era de 11 gr dL-1 y el nivel de bloqueo estaba en L1. La duración total de la cirugía fue de cuatro horas y treinta minutos. El ECG del paciente mostraba un ritmo sinusal normal, y sus enzimas cardíacas estaban dentro de los rangos normales. En la gasometría arterial, el pH era de 7,28, la pO2 de 87 mmHg, la pCO2 de 16 mmHg, la sPO2 de 96% y el HCO3 de 18 meq L-1. Como la hipotensión no pudo corregirse aunque se aumentó la dosis de dopamina hasta 20 mcg kg-1 min-1 y la de noradrenalina hasta 29 mcg kg-1 min-1, se consideró que había insuficiencia suprarrenal y se administraron 250 mg de metilprednisolona. La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos postoperatorios, y además de la infusión de dopamina y noradrenalina se inició un tratamiento de infusión de metilprednisolona durante 5 días considerando la insuficiencia suprarrenal. El nivel de cortisol del paciente era de 21,9 ng dL-1 (N: 5-23 ng dL-1) en el quinto día postoperatorio y de 16 ng dL-1 en el sexto día postoperatorio. Como su presión arterial alcanzó niveles normales a las 4 horas de estancia en la unidad de cuidados intensivos, las infusiones de dopamina y noradrenalina se redujeron gradualmente y se suspendieron en ocho horas. El tratamiento con metilprednisolona se suspendió cinco días después, disminuyendo gradualmente la dosis. El paciente fue dado de alta tras mejorar su presión arterial y su estado general.

Monitorización hemodinámica perioperatoria del caso

Min: minuto; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media. Los valores de presión arterial se dan a intervalos de 15 min.

Aproximadamente un mes después, el paciente nos consultó para una cirugía de revisión de cadera femoral. Se recomendó el protocolo preoperatorio de Addison para el paciente, que fue evaluado por el departamento de endocrinología por insuficiencia suprarrenal. Sus niveles preoperatorios de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), cortisol, factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), somatomedina C y pruebas de función tiroidea eran normales. Se inició el protocolo de Addison y el paciente ingresó en el quirófano tras una premedicación de 2 mg de midazolam y una infusión de 10 mL kg-1 de cristaloide y fue monitorizado. Se le practicaron cateterismos en la vena yugular derecha y en la arteria radial izquierda bajo anestesia local. Tras la desinfección de la zona quirúrgica, se cubrió el área con una funda estéril, se accedió al espacio espinal en el espacio L4-5 con una única intervención incruenta realizada con aguja espinal de 25 G bajo anestesia local con el paciente en posición lateral y se realizó la anestesia espinal con 2,5 mL de bupivacaína al 0,5%. La presión arterial y las mediciones hemodinámicas del paciente fueron normales al ingresar en el quirófano y en el transcurso de la cirugía; su CVP fue de 7-10 cmH2O, la presión arterial sistólica fue de 121-138 mmHg, la presión arterial diastólica fue de 66-72 mmHg, la presión del pulso fue de 72-61 min-1 y los valores de saturación de oxígeno estuvieron entre el 96% y el 100%. La duración total de la cirugía fue de una hora y no se encontró ningún problema como arritmia, hipotensión, dificultad respiratoria o bradicardia durante la cirugía. Los niveles de cortisol de la paciente fueron normales en el periodo preoperatorio (2,77 ng dL-1), tras la inducción (11,24 ng dL-1) y en el periodo postoperatorio (8,23 ng dL-1). Los valores preoperatorios de la gasometría arterial fueron los siguientes: pH: 7,46, pO2 68,9 mmHg, pCO2: 29, sPO2: 96,5%, y HCO3: 23,1 mEq L-1; mientras que los valores de la gasometría arterial postoperatoria fueron los siguientes: pH: 7,41, pO2 112 mmHg, pCO2: 32 mmHg, sPO2: 98,8%, y HCO3: 21,5 mEq L-1. El tratamiento con esteroides se administró durante seis días en el período postoperatorio, y luego se suspendió disminuyendo gradualmente la dosis. El paciente que no desarrolló hipotensión durante su seguimiento en la unidad de cuidados intensivos, fue trasladado a la sala después de 24 horas. Además, se obtuvo el consentimiento del paciente para compartir su situación clínica en una revista científica.

Protocolo de Addison (5)

1. Administrar 100 mg de hidrocortisona (o 40 mg de metilprednisolona) por vía intramuscular (IM) el día anterior a la cirugía a las 20:00 pm;

2. Administrar 100 mg de hidrocortisona (o 40 mg de metilprednisolona) por vía IM dos horas antes de la cirugía;

3. Administrar 50 mg de hidrocortisona (o 20 mg de metilprednisolona) en 500 mL de dextrosa al 5% a intervalos de 6 horas y sustituir la dextrosa por suero salino normal cada tres administraciones el día de la cirugía; a condición de que se inicie junto con la cirugía. Vigilar atentamente la presión arterial;

4. Administrar 50 mg de hidrocortisona (o 20 mg de metilprednisolona) en los días postoperatorios 1 y 2 a las 08.00 de la mañana; y como se ha descrito anteriormente, añadir 25 mg de hidrocortisona (o 10 mg de metilprednisolona) en el suero y realizar una infusión; controlar la diuresis, los electrolitos séricos, el BUN (nitrógeno ureico en sangre) y los niveles de presión arterial;

5. Administrar 50 mg de hidrocortisona (o 20 mg de metilprednisolona) por vía IM por la mañana en los días 3 y 4; monitorizar la presión arterial; administrar 15 mg de comprimido de hidrocortisona (o 5 mg de comprimido de prednisolona) por la mañana, 10 mg de comprimido de hidrocortisona (o 2.5 mg de comprimido de prednisolona) al mediodía, y 10 mg de comprimido de hidrocortisona (o 2,5 mg de comprimido de prednisolona) por la noche;

6. Sería conveniente disminuir gradualmente la hidrocortisona o la prednisolona que se administran por vía oral y pasar a las dosis de mantenimiento con la vigilancia de la presión arterial y el estado general el Día 6.