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Case Presentation

69歳の男性患者は、股関節症と診断されて受けた右人工股関節全置換術後も不定愁訴が解消されなかったため、人工股関節再置換術を受けることになった。 既往歴では前立腺肥大症以外の併存疾患はなかったが，心エコー検査で左室拡張機能障害が認められた。 心電図（ECG）に異常はなく，駆出率（EF）は60％であった。 股関節全置換術2回、経尿道的前立腺切除術（TUR-P）1回の計3回の麻酔経験がありました。 さらに、1カ月前に受けた手術の最後の抜管時に、抵抗性低血圧の既往があることが判明しました。 術前に行った麻酔評価では、血液生化学、全血球数は正常でした。 患者は、以前の麻酔経験では、手術終了時に心臓が停止し、すぐに処置が行われ、集中治療室に滞在したことがあると述べた。 脊椎-硬膜外麻酔併用療法について患者の同意を得た後、ミダゾラム2mg、ファモチジン20mg、メトクロプラミド10mgを静脈内投与して前投薬を行った。 18ゲージ（G）の針を用いて手背に静脈内アクセスを確立し，0.9％NaClを10mL kg-1の用量で静脈内投与した後，患者を手術室に収容し，日常的なモニタリングを行った。 患者は左心室拡張機能障害があり、以前の麻酔経験で問題に遭遇したため、中心静脈圧（CVP）モニタリングのために右内頸静脈カテーテルを、侵襲的血圧モニタリングのために右上腕動脈カテーテルを実施した。 局所麻酔下でL4-5腔に脊椎-硬膜外の複合麻酔を、患者を腹臥位にして18G硬膜外針を用いた1回の無血介入で行いました。カテーテルを硬膜外腔に6cm挿入し、27G脊髄針を用いて針から脊髄腔にアクセスし、0.5%ブピバカイン3mLを用いて脊椎麻酔を行いました。 脊髄麻酔を行った後、硬膜外カテーテルを留置した。 麻酔後、患者は仰臥位になり、手術中はその姿勢を維持した。 T6（胸部）ブロックレベルが達成され、麻酔導入から15分後に外科手術が開始された。

入院時の患者の血圧は143-90mmHgで、周術期の収縮期血圧値は143-87mmHg、拡張期血圧値は90-47mmHgであった。 麻酔期間中の患者の収縮期血圧値、拡張期血圧値、平均動脈血圧値の変化を図1に示した。 周術期に血行動態が安定していたこの患者の平均出血量は1000mLで，赤血球懸濁液2単位，コロイダル液1000mL，晶質液3000mLが投与された。 手術中に得られた血液ガスサンプルでは異常は認められなかった。 硬膜外カテーテルからの局所麻酔薬の追加注入は行わなかった。 手術終了後、麻酔をかけてから4.5時間後に低血圧が出現したため、一定時間ごとにエフェドリン50mgを投与し、その間ブロックレベルはT10であった。 エフェドリンを投与しても血圧が上がらなかったため、まずドーパミンを3mcg kg-1 min-1の速度で、次にノルアドレナリンを5mcg kg-1 min-1の速度で注入を開始した。 その間、頻脈や脱力感は見られなかった。 血糖値は226mg dL-1、CVPは3cmH20、ヘモグロビンは11gr dL-1、ブロックレベルはL1であった。 手術時間は4時間30分でした。 心電図は正常な洞調律を示し、心筋酵素は正常範囲内であった。 動脈血ガス分析では、pHは7.28、pO2は87mmHg、pCO2は16mmHg、sPO2は96％、HCO3は18meq L-1であった。 ドパミンを20mcg kg-1 min-1、ノルアドレナリンを29mcg kg-1 min-1まで増量したが、低血圧が改善されなかったため、副腎不全を考慮し、メチルプレドニゾロン250mgを投与した。 患者は術後集中治療室に移され、ドーパミンとノルアドレナリンの輸液に加えて、副腎不全を考慮してメチルプレドニゾロンの輸液治療が5日間開始された。 コルチゾール値は術後5日目に21.9ng dL-1（N：5～23ng dL-1）、術後6日目に16ng dL-1であった。 集中治療室滞在4時間で血圧が正常値に達したため，ドパミンとノルアドレナリンの注入を徐々に減らし，8時間で中止した。 メチルプレドニゾロン療法は徐々に減量して5日後に中止した。

本症例の周術期血行動態モニタリング

Min：分、SAP：収縮期動脈圧、DAP：拡張期動脈圧、MAP：平均動脈圧。 血圧値は15分間隔で記載しています

約1ヵ月後、患者は大腿骨再置換股関節手術を受けるために私たちに相談してきました。

その約1ヵ月後、患者は大腿骨再置換術のために当院を受診した。内分泌科で副腎不全と診断された患者には、術前のアジソンプロトコルが推奨された。 術前の副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）、コルチゾール、インスリン様成長因子1（IGF-1）、ソマトメジンC濃度、甲状腺機能検査は正常であった。 Addisonプロトコルを開始し，ミダゾラム2mgの前投薬と晶質液10mL kg-1の輸液を行った後，手術室に入室し，経過を観察した。 局所麻酔下で右頸静脈と左橈骨動脈のカテーテル留置を行った。 手術部位の消毒後、その部分を滅菌カバーで覆い、横向きの姿勢で局所麻酔下に25Gの脊髄針を用いて行った1回の無血介入でL4-5スペースにアクセスし、2.5mLの0.5%ブピバカインを用いて脊髄麻酔を行った。 手術室への入室時および手術中の血圧および血行動態は正常で、CVPは7～10cmH2O、収縮期血圧は121～138mmHg、拡張期血圧は66～72mmHg、脈圧は72～61min-1、酸素飽和度は96～100%でした。 手術時間は1時間で、不整脈、低血圧、呼吸困難、徐脈などの問題はありませんでした。 コルチゾール濃度は，術前（2.77 ng dL-1），導入後（11.24 ng dL-1），術後（8.23 ng dL-1）とも正常であった。 術前の動脈血ガス値は以下の通り：pH：7.46、pO2: 68.9mmHg, pCO2: 29, sPO2: 96.5％、HCO3：23.1mEq L-1であった。一方、術後の動脈血ガス値は、pH：7.41、pO2: 112mmHg、pCO2: 32mmHg、sPO2: 98.8％、HCO3：21.5mEq L-1であった。 ステロイド療法は、術後6日間投与した後、徐々に量を減らして中止した。 集中治療室での経過観察中に低血圧を発症しなかった患者は，24時間後に病棟に移された。 また、患者の臨床状況を科学雑誌に掲載することについて、患者の同意を得ました。