Für Chiropraktiker: Kennen Sie die 97140 Abrechnungsregeln
Ihre Optionen können den Unterschied zwischen bezahlt werden und nicht bezahlt werden bedeuten.
Von Heather M. Garcia, CBCS, CMAA, CMB
Aetna hat eine landesweite Grundsatzentscheidung für die chiropraktische Erstattung getroffen, die besagt, dass, wenn die manuelle Therapie (97140 Manuelle Therapietechniken, eine oder mehrere Regionen, je 15 Minuten) am gleichen Leistungsdatum (DOS) wie eine chiropraktische manipulative Behandlung (98940-98943) durchgeführt wird, die manuelle Therapie automatisch abgelehnt wird. Es gibt zwei Möglichkeiten, dies zu umgehen:
- Die manuelle Therapie an einem anderen DOS als die Anpassung durchführen (wenn Ihr staatlicher Leistungsumfang dies zulässt); oder
- Die Leistungen zusammen einreichen, die Verweigerung vorwegnehmen und einen Einspruch mit Ihren Behandlungsunterlagen einreichen.
Bitte beachten Sie: Widersprüche funktionieren, wenn Sie ein Anbieter außerhalb des Netzes sind, und sind weniger effektiv, wenn Sie ein Anbieter innerhalb des Netzes sind. Wenn Sie im Netzwerk sind, haben Sie den Richtlinien von Aetna zugestimmt (durch Ihre Verträge), und Sie werden höchstwahrscheinlich die Erstattung für 97140 abschreiben müssen. Anbieter innerhalb des Netzwerks können dem Patienten keine Rechnung stellen. Anbieter außerhalb des Netzes können dem Patienten eine Rechnung stellen, falls erforderlich.
Aetna verteidigt seine Politik der automatischen Ablehnung. Eine Überprüfung der Leistungen ergab, dass bei 90 Prozent der geprüften Patienten, die am selben Tag eine manuelle Therapie und eine chiropraktische Manipulationsbehandlung erhielten, die Leistungen an derselben Region bzw. denselben Regionen durchgeführt wurden, obwohl der Modifikator 59 „Distinct procedural service“ nur dann verwendet werden soll, wenn die Leistungen an unterschiedlichen anatomischen Regionen durchgeführt werden.
97410 richtig abrechnen
Nach den CPT®-Richtlinien beschreibt 97140 manuelle Therapietechniken wie Mobilisation und Manipulation, manuelle Lymphdrainage und manuelle Traktion. Für chiropraktische Anpassungen gibt es eigene Kodes (98940-98942 bzw. 98943 für eine Extremität). Wenn Sie einen Subluxations-Diagnosekode angeben, müssen Sie eine Anpassung durchführen – vor allem, wenn Sie sich in einem Staat befinden, in dem Sie einen Nexus zur Wirbelsäule benötigen, um etwas anderes als die Anpassung abzurechnen.
National Correct Coding Initiative (NCCI) Claim Edits bündeln manuelle Therapie (97140) mit chiropraktischen Anpassungskodes (98940-98942), wenn sie in der gleichen anatomischen Region durchgeführt werden. Wenn die Verfahren in verschiedenen anatomischen Regionen durchgeführt werden, können Sie sie separat abrechnen, indem Sie den Modifier 59 an den Anpassungscode anhängen (97410 ist das „Spalte 2“-Verfahren). Wenn der Anspruch ordnungsgemäß eingereicht und durch Dokumentation belegt ist, sollte der Versicherer für beide Verfahren zahlen.
Beispiel 1: Der Chiropraktiker führt eine chiropraktische Anpassung (98940 Chiropraktische manipulative Behandlung (CMT); Wirbelsäule, 1-2 Regionen) an der Halswirbelsäule durch. Anschließend führt er eine manuelle Therapie (97140) an der gleichen zervikalen Region durch. Die Diagnosekodes des Patienten spiegeln eine zervikale Subluxation (739.1 Nicht-allopathische Läsionen, zervikale Region) und Muskelspasmen (728.85 Muskelspasmus) wider. Die manuelle Therapie (97140) wäre in diesem Szenario nicht erstattungsfähig.
Beispiel 2: Der Chiropraktiker führt eine chiropraktische Anpassung (98941 Chiropraktische manipulative Behandlung (CMT); Wirbelsäule, 3-4 Regionen) an der Hals- und Lendenwirbelsäule durch. Anschließend führt er eine manuelle Therapie (97140) an der Schulter des Patienten durch. Die Diagnosekodes des Patienten sind zervikale Subluxation (739.1), lumbale degenerative Bandscheibenerkrankung (722.52 Degeneration der lumbalen oder lumbosakralen Bandscheibe), adhäsive Kapsulitis (726.0 Adhäsive Kapsulitis der Schulter) und Muskelspasmen (728.85). Die Diagnosehinweise verknüpfen die manuelle Therapie (97140) mit den Diagnoseschlüsseln adhäsive Kapsulitis (726.0) und Muskelspasmen (728.85). In diesem Szenario wäre die manuelle Therapie separat erstattungsfähig, wenn sie mit angehängtem Modifikator 59 berichtet würde.
Um die Zahlung bestmöglich zu unterstützen und die roten Fahnen der Rechnungsprüfung zu minimieren, sollten die Notizen des Leistungserbringers Folgendes enthalten:
- Indikationen für die Behandlung (manuelle Therapie)
- Behandlungsziele in Verbindung mit manuellen Therapieleistungen
- Zielgerichtete Maßnahmen, die verwendet werden, um sicherzustellen, dass der Patient Fortschritte bei den Behandlungszielen macht
- Fortschritt bei den Behandlungszielen
- Welche Regionen im Einzelnen mit manueller Therapie und mit Ihrer chiropraktischen Anpassung behandelt wurden; diese Bereiche sollten nicht übereinstimmen, wenn Sie eine separate Erstattung erhalten möchten.
- Behandlungsplan (einschließlich Häufigkeit und Dauer)
Widerspruch bei Aetna einlegen
Nach meiner Erfahrung mit der Abrechnung bei Aetna müssen Sie nicht warten, bis Aetna Ihre Ansprüche für die gleiche Sitzung mit manueller Therapie und chiropraktischer Anpassung ablehnt, um einen Widerspruch einzureichen. Sie können die Notizen zusammen mit dem Originalanspruch einsenden. Das bedeutet, dass Sie die Ansprüche in Papierform einreichen müssen. Papieranträge haben eine längere Bearbeitungszeit und dies kann Ihren Cashflow behindern.
Wenn Sie auf eine Ablehnung warten, können Sie zu diesem Zeitpunkt eine Teilzahlung erhalten und dann auf die Zahlung des zweiten Codes warten (durch den Berufungsprozess). Für kleinere Büros kann es einfacher sein, auf die Verweigerung zu warten, weil es einfacher ist, die Einsprüche zu verfolgen. Für mittlere bis größere Praxen kann es einfacher sein, die Originalanträge mit den Notizen einzureichen, so dass Sie nicht tonnenweise Einsprüche verfolgen müssen. Entscheiden Sie, was für Ihre Praxis am besten funktioniert.
Abrechnung mehrerer Modalitäten
Beachten Sie, dass Aetna normalerweise nur die Abrechnung von vier Modalitäten pro Besuch erlaubt. Dies wirft eine Frage auf: Wenn Sie z.B. fünf oder sechs Modalitäten abrechnen und Aetna nur vier Modalitäten bezahlt, sollten Sie sich die Mühe machen, Einspruch gegen die Nummer 97140 einzulegen?
Ich schlage vor, dass Sie keinen Einspruch einlegen müssen, da Sie ohnehin keine zusätzliche Vergütung erhalten werden. Aber seien Sie sich bewusst, dass einige Aetna-Pläne für mehr als vier Modalitäten erstatten werden. Achten Sie jedoch darauf, dass Ihre Definition einer Modalität mit der von Aetna übereinstimmt. Zum Beispiel sind Praxisbesuche nicht Teil der Vier-Modalitäten-Obergrenze. Das bedeutet, dass Sie bei medizinischer Notwendigkeit einen Bürobesuch zusätzlich zu den vier Modalitäten erbringen können. Nur weil Aetna für vier Codes gezahlt hat, bedeutet das nicht, dass sie für vier Modalitäten gezahlt haben.
Um sicherzustellen, dass Ihre Ansprüche korrekt bearbeitet werden, senden Sie zusätzlich zu den Notizen Ihres Arztes mit dem ursprünglichen Anspruch Diagnosezeiger. Die meisten Abrechnungsprogramme setzen die Diagnosezeiger standardmäßig auf 1, 2, 3 usw. oder jetzt A, B, C usw. auf den neuen Antragsformularen, je nachdem, wie viele Diagnosecodes Sie eingeben. Diagnosezeiger werden in der Abrechnung nicht ausreichend genutzt, insbesondere in der Chiropraktik. Die Verwendung von Diagnosezeigern kann helfen, die Region(en), die justiert/manipuliert wurde(n), von der/den Region(en) zu unterscheiden, an der/denen der Arzt die manuelle Therapie (97140) durchgeführt hat.
Zusätzliche Ressourcen: Aetna Clinical Policy Bulletin: Chiropractic Services Number: 0107
Was sind Diagnosezeiger?
Diagnosezeiger sind die Zahlen (jetzt Buchstaben auf dem neuen Antragsformular) in Feld 24E auf dem CMS 1500 Formular. Diagnosezeiger verknüpfen die Diagnose mit den entsprechenden CPT®-Codes, die Sie abrechnen. Sie können zum Beispiel drei Diagnosen auf Ihren Antragsformularen haben, aber jede von ihnen geht nur zu einem der CPT®-Codes, die Sie für diesen Tag abrechnen. Sie erklärt den Grund, warum Sie den jeweiligen CPT®-Code durchführen.
Heather M. Garcia, CBCS, CMAA, CMB, ist seit über 13 Jahren im Bereich der medizinischen Abrechnung und Beratung tätig. Sie gründete Smart Healthcare Solutions Corp. im Jahr 2005. Garcia war als Sachverständige in New Yorker Gerichtsverfahren tätig und war außerdem Mitglied des Medical Assistant/Medical Coding and Billing Advisory Board der Lincoln Tech. Sie ist Mitglied der Ortsgruppe Upper Saddle River, N.J..
