Admissibilité

Le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) est un programme conjoint du gouvernement fédéral et de l’État qui fournit une couverture médicale aux enfants non assurés des familles dont les revenus sont trop élevés pour être admissibles à Medicaid, mais trop faibles pour permettre une couverture privée. Veuillez consulter les rapports annuels sur l’inscription des enfants pour plus d’informations sur l’inscription actuelle et historique. Les niveaux d’éligibilité supérieurs dans les CHIP distincts vont de 170 % du niveau de pauvreté fédéral (FPL) à 400 % du FPL, et varient selon les États. Les niveaux d’admissibilité au CHIP et à Medicaid peuvent être consultés sur la page Niveaux d’admissibilité à Medicaid et au CHIP.

Le CHIP a été initialement adopté en vertu de la loi sur le budget équilibré de 1997, et plus récemment prolongé jusqu’à l’exercice fédéral 2027 en vertu de la loi sur l’aide pour assurer l’accès des petits, des tout-petits et des jeunes pleins d’espoir en maintenant la prestation d’assurance stable (loi HEALTHY KIDS) et de la loi sur l’avancement des soins chroniques, des prolongateurs et des services sociaux (loi ACCESS).

Éligibilité au revenu

La loi sur les soins abordables a établi une méthodologie cohérente pour déterminer l’éligibilité au revenu, qui est basée sur le revenu brut ajusté modifié (MAGI). Le MAGI est utilisé pour déterminer l’admissibilité financière pour CHIP, Medicaid, et le marché de l’assurance santé. L’utilisation d’un seul ensemble de règles de comptage du revenu et d’une seule demande dans l’ensemble des programmes, vise à faciliter la demande et l’inscription des personnes au programme approprié.

La méthodologie basée sur le MAGI prend en compte le revenu imposable et les relations de déclaration de revenus pour déterminer l’admissibilité financière pour le CHIP. Cette méthodologie ne permet pas de tenir compte des revenus qui varient selon l’État ou le groupe d’admissibilité et ne permet pas d’effectuer un test d’actifs ou de ressources. Informations supplémentaires sur la méthodologie basée sur le MAGI.

Populations éligibles

La loi fédérale offre aux États la possibilité de couvrir les enfants à faible revenu ciblés et les femmes enceintes à faible revenu ciblées dans le cadre d’un CHIP distinct. En outre, les États peuvent fournir une couverture à certains groupes qui étaient historiquement exclus du CHIP, tels que les enfants ou les femmes enceintes qui résident légalement, ou qui ont accès à la couverture des employés publics. Des descriptions de ces options sont fournies ci-dessous.

Enfants à faible revenu ciblés

Pour être éligible au CHIP, un enfant doit être :

• moins de 19 ans,
• non assuré (déterminé comme inéligible à Medicaid, et non couvert par un plan de santé de groupe ou une assurance santé crédible),
• citoyen ou répondre aux exigences d’immigration,
• résident de l’État, et
• admissible dans la fourchette de revenu CHIP de l’État, en fonction du revenu familial, et toute autre règle spécifiée par l’État dans le plan d’État CHIP.

Les enfants suivants ne peuvent pas être éligibles au CHIP :

• Détenus d’une institution publique,
• Patients d’une institution pour les maladies mentales, et
• Les enfants qui sont éligibles à la couverture des prestations de santé dans le cadre d’un plan de prestations de santé de l’État en raison de l’emploi d’un membre de la famille dans une agence publique (à moins qu’un État ne soit admissible soit au maintien de la contribution de l’agence, soit à l’exception de difficulté décrite ci-dessous).

Dans le cadre de ces lignes directrices, les États ont la possibilité d’adopter leurs propres normes d’admissibilité. Par exemple, certains États ont conçu des programmes pour des zones géographiques spécifiques, ou pour des enfants ayant un statut de handicap. Cependant, il est interdit aux États d’établir certains types de critères d’admissibilité, comme la discrimination sur la base du diagnostic.

Les critères d’admissibilité pour un enfant à faible revenu ciblé sont décrits dans la section 2110(b) de la loi sur la sécurité sociale.

Femmes enceintes à faible revenu ciblées

Les États ont la possibilité de fournir une couverture, telle que les soins prénataux, d’accouchement et postnataux, aux femmes enceintes non assurées à faible revenu ciblées dans le cadre du plan d’État CHIP. Les États doivent adhérer à plusieurs types de conditions pour couvrir les femmes enceintes, telles que :

• Couvrir les enfants de moins de 19 ans sous Medicaid ou CHIP, jusqu’à au moins 200 % du FPL, et
• Couvrir les femmes enceintes sous Medicaid jusqu’à au moins 185 % du FPL.

Ce n’est pas une liste exhaustive des conditions que les États doivent remplir pour couvrir les femmes enceintes dans le cadre du CHIP.

Les nourrissons nés de femmes enceintes dans le cadre du CHIP doivent être automatiquement considérés comme éligibles à Medicaid ou au CHIP, sans demande ou autre détermination d’éligibilité. Ces nourrissons sont couverts jusqu’à ce que l’enfant atteigne l’âge d’un an. Les États ont également la possibilité de fournir une admissibilité présumée à un enfant né d’une mère qui, à la date de la naissance de l’enfant, est couverte en tant qu’enfant à faible revenu ciblé dans le cadre du CHIP.

Pour des orientations dans ce domaine, veuillez consulter la section 2112 de la loi sur la sécurité sociale et la lettre du State Health Official (SHO) # 09-006 (PDF, 57,71 KB).

Lawfully Residing Targeted Low-Income Children and Pregnant Women

Les États ont la possibilité de fournir une couverture CHIP et Medicaid aux enfants et aux femmes enceintes qui résident légalement aux États-Unis et qui sont par ailleurs éligibles à une couverture, y compris ceux dans les cinq premières années de leur statut légal certain. Si les États n’adoptent pas cette option, la loi fédérale impose une période d’attente de cinq ans avant que de nombreux immigrants légaux ne soient autorisés à s’inscrire à Medicaid et CHIP. Pour en savoir plus sur la fourniture d’une couverture santé aux enfants et aux femmes enceintes résidant légalement, consultez la section 2107(e)(1)(N) de la loi sur la sécurité sociale et le document SHO# 10-006 (PDF, 188.34 KB). Une liste des États fournissant une couverture Medicaid et CHIP aux enfants et/ou aux femmes enceintes résidant légalement.

Les enfants à faible revenu ciblés ayant accès à la couverture des employés de l’État

Les États ont la possibilité de couvrir les enfants des employés de l’État si l’État peut démontrer qu’il remplit l’une des deux conditions suivantes :

• Maintien de la condition de contribution de l’agence : Pour que cette condition soit remplie, les États doivent démontrer qu’ils ont contribué de manière constante au coût de la couverture des employés, avec des augmentations pour l’inflation, depuis 1997.
• Condition de difficulté : Pour que cette condition soit remplie, les États doivent démontrer que la couverture actuellement disponible par le système des employés publics pose des difficultés financières aux familles. Pour déterminer les difficultés, les États évalueraient si les primes annuelles globales et le partage des coûts imposés par le régime d’avantages médicaux de l’État dépasseraient 5 % du revenu d’une famille pendant l’année où l’enfant serait inscrit au CHIP.

Pour plus d’informations sur cette disposition, veuillez consulter la section 2110(b)(6) de la loi sur la sécurité sociale.

Stratégies d’inscription

La loi fédérale offre aux États la possibilité de mettre en œuvre une variété de stratégies d’inscription, y compris l’admissibilité par voie expresse, l’admissibilité continue et l’admissibilité présumée dans le CHIP. Ces dispositions sont décrites ci-dessous.

Express Lane Eligibility

Les États ont la possibilité de mettre en œuvre l’express lane eligibility (ELE), qui est un processus simplifié pour déterminer et redéterminer l’éligibilité au CHIP et à Medicaid. Les États qui utilisent l’ELE peuvent s’appuyer sur les conclusions relatives au revenu, à la taille du ménage ou à d’autres facteurs d’admissibilité d’un autre programme désigné comme une agence de voie express pour faciliter l’inscription à ces programmes. Les agences de voie express peuvent inclure : Supplemental Nutrition Assistance Program, Temporary Assistance for Needy Families, Head Start, National School Lunch Program, et Women, Infants, and Children. L’ELE a été prolongé jusqu’à l’exercice 2027 dans le cadre de la loi « Helping Ensure Access for Little Ones, Toddlers and Hopeful Youth by Keeping Insurance Delivery Stable Act » (HEALTHY KIDS Act) et de la loi « Advancing Chronic Care, Extenders and Social Services Act » (ACCESS Act). De plus amples informations sur l’extension de l’ELE par le biais des lois HEALTHY KIDS et ACCESS sont disponibles dans le SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB). Pour plus d’informations sur cette disposition, veuillez consulter la section 2107(e)(1)(H) de la loi sur la sécurité sociale, et le SHO# 10-003 (PDF, 329,22 KB).

L’éligibilité continue

Les États ont la possibilité de fournir aux enfants 12 mois de couverture continue sous CHIP et Medicaid, même si la famille connaît un changement de revenu au cours de l’année. L’éligibilité continue est un outil précieux qui aide les États à s’assurer que les enfants restent inscrits dans la couverture santé pour laquelle ils sont éligibles et ont un accès constant aux services de soins de santé nécessaires. Pour plus d’informations sur cette disposition, veuillez consulter la section 2105(a)(4)(A) de la loi sur la sécurité sociale. Une liste des États fournissant une éligibilité continue dans Medicaid et CHIP.

Éligibilité présomptive

Les États ont la possibilité de mettre en œuvre une éligibilité présomptive dans le cadre de CHIP ou de Medicaid. Dans le cadre de cette option, les États peuvent utiliser les fonds du titre XXI pour payer les coûts de la couverture CHIP pendant une période d’éligibilité présumée en attendant le processus de dépistage et une détermination finale de l’éligibilité. Pour plus d’informations sur cette disposition, veuillez consulter la section 2107(e)(1)(P) de la loi sur la sécurité sociale. Une liste des États fournissant une admissibilité présomptive dans Medicaid et CHIP.

Thèmes connexes

Maintien de l’effort

Les États doivent maintenir des normes d’admissibilité, des méthodologies et des procédures pour les enfants dans Medicaid et CHIP qui ne sont pas plus restrictives que celles en vigueur le 23 mars 2010 comme condition pour recevoir un financement fédéral pour Medicaid. Cette disposition de maintien de l’effort (MOE) est applicable aux États dont les niveaux d’éligibilité ne dépassent pas 300 % du FPL. Les États dont les niveaux d’éligibilité sont supérieurs à 300 % du FPL ont la possibilité de maintenir les niveaux de couverture ou de les réduire à 300 % du FPL. Les dispositions relatives aux MDE dans Medicaid et CHIP ont été prolongées jusqu’à l’année fiscale fédérale 2027 en vertu des lois HEALTHY KIDS et ACCESS, et peuvent être trouvées dans les sections 2105(d)(3), 1902(a)(74), et 1902(gg)(2) de la loi sur la sécurité sociale. Pour plus d’informations sur l’extension du MOE, veuillez consulter le SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB).

Surveiller la substitution de couverture dans le CHIP

Les États sont tenus d’inclure dans leur plan d’État une description des procédures utilisées pour s’assurer que la couverture du CHIP ne se substitue pas à la couverture des plans de santé collectifs. Les États utilisent diverses procédures pour empêcher la substitution de couverture, comme le suivi des données d’enquête ou des bases de données d’assurance privée, ou l’application d’une période d’attente pour les personnes qui ne sont plus inscrites dans une couverture privée. Cette exigence se trouve à la section 2102(b)(3)(C) de la loi sur la sécurité sociale. Des informations supplémentaires sur les politiques spécifiques des États en matière de période d’attente CHIP.

Dérogation et démonstrations

Les États peuvent demander à la CMS l’autorité de démonstration de la section 1115 s’ils sont intéressés par la dérogation aux règles du titre XXI qui sont applicables à une population dans le plan d’État CHIP.

La responsabilité des tiers (TPL)

Les États sont tenus de prendre toutes les mesures raisonnables pour vérifier la responsabilité juridique des tiers à la fois dans le CHIP et dans Medicaid. Bien que les enfants doivent être non assurés pour bénéficier du CHIP, il peut y avoir des situations où d’autres types de tiers peuvent être responsables de certaines dépenses de santé, comme l’assurance automobile suite à un accident de voiture. Les États doivent identifier les tiers potentiellement responsables, déterminer la responsabilité des tiers, éviter le paiement des réclamations des tiers et recouvrer le remboursement des tiers le cas échéant. Dans les États qui ont une éligibilité continue, l’obtention d’une autre couverture d’assurance maladie après la détermination initiale de l’éligibilité n’aura pas d’impact sur l’éligibilité jusqu’au renouvellement annuel, cependant, les États sont obligés de mettre en œuvre des politiques de TPL.

L’application de la TPL au CHIP est entrée en vigueur le 9 février 2018. La section 53102(d) de la loi sur le budget équilibré (BBA) de 2018 a modifié la section 2107(e)(1)(B) de la loi sur la sécurité sociale pour appliquer les exigences de la TPL de Medicaid à la section 1902(a)(25) de la loi au CHIP. De plus amples informations sont disponibles dans le Bulletin d’information du CMCS-1er juin 2018 (PDF, 107.74 KB).