Diagnostic et traitement de la kératoconjonctivite sicca

Ruth Marrion, DVM, PhD, DACVO
Bulger Veterinary Hospital, North Andover, MA

Kératoconjonctivite sicca (KCS ;  » œil sec « ) est l’une des maladies ophtalmiques les plus courantes chez les chiens de compagnie. Malgré sa prévalence, elle est sous-diagnostiquée et donc souvent non traitée. L’objectif de cet article est d’encourager les vétérinaires à effectuer régulièrement un test lacrymal de Schirmer dans le cadre d’un examen ophtalmologique complet. Une fois le diagnostic d’œil sec établi, le traitement peut être adapté aux besoins de chaque patient.

L’œil rouge

Les chiens sont souvent présentés aux vétérinaires pour un œil rouge et douloureux. Les causes les plus courantes sont :

• Kératoconjonctivite sicca
• Ulcération cornéenne
• Uvéite
• Glaucome

En effectuant un examen ophtalmique complet, les vétérinaires peuvent déterminer laquelle de ces affections, le cas échéant, est responsable de l’état du patient. Lorsqu’un patient est présenté pour un  » œil rouge « , je recommande les examens suivants :

• Test lacrymal de Schirmer
• Tache de fluorescéine
• Tonométrie
• Menace et réponse palpébrale

Le test de déchirure de Schirmer

Les bandes de test de déchirure de Schirmer se présentent sous forme de paquets de deux bandes, l’une étiquetée R et l’autre L (figure 1). L’emballage s’ouvre sur l’extrémité de la poignée carrée des bandes. L’examinateur doit tenir cette extrémité de la bandelette et insérer l’extrémité ronde de la bandelette en arrière de la paupière inférieure, avec l’encoche au niveau du bord de la paupière. L’examinateur ne doit pas toucher l’extrémité ronde de la bandelette, car l’huile et les débris de la main peuvent affecter la lecture de la bandelette lacrymale.

La bandelette lacrymale doit être maintenue en place pendant une minute et le nombre inscrit sur la bandelette enregistré (voir vidéo ci-dessous). La production normale de larmes chez le chien est supérieure ou égale à 15 mm/min. D’autres tests doivent être effectués APRÈS la mesure des larmes, car l’application de substances à la surface de l’œil peut modifier les lectures des tests de larmes. L’application d’une coloration à la fluorescéine ou d’un collyre peut entraîner une lecture faussement élevée. À l’inverse, l’application d’un anesthésique topique bloque la stimulation du larmoiement réflexe et diminue artificiellement la lecture du test lacrymal de Schirmer.

Diagnostics supplémentaires

Si le vétérinaire détermine que le patient souffre de sécheresse oculaire, il doit répondre à plusieurs questions :

Le chien a-t-il un ulcère ?

Appliquer une coloration à la fluorescéine après le test lacrymal de Schirmer.

Combien le chien cligne-t-il des yeux ?

De nombreux chiens atteints de sécheresse oculaire ont également un mauvais clignement, ce qui entraîne une exposition chronique de la cornée axiale et une ulcération et/ou une cicatrice associée. Testez le réflexe palpébral du chien en touchant la peau au niveau des canthus latéraux et médiaux (figure 2). Un chien ayant un réflexe palpébral normal cligne complètement des yeux en réponse à un léger toucher de la peau périoculaire.

Une infection bactérienne secondaire est-elle présente ?

J’effectue fréquemment une cytologie conjonctivale pour déterminer si une infection bactérienne secondaire est présente. La plupart des chiens s’y prêtent après l’administration d’un anesthésique topique. Pour ce test, j’utilise l’extrémité du manche d’une lame de scalpel. Je place délicatement l’extrémité dans le fornix conjonctival inférieur, et je déplace l’instrument vers l’avant (loin de l’œil). L’analyse de l’échantillon révélera si une conjonctivite bactérienne est présente.

Traitement de l’œil sec

Le pilier du traitement de l’œil sec est un stimulant lacrymal, soit la ciclosporine ou le tacrolimus. La ciclosporine s’est révélée être un stimulant lacrymal dans les années 1980 ; le traitement par ce médicament a amélioré la santé oculaire d’innombrables chiens atteints de sécheresse oculaire depuis cette époque. Il reste cependant un petit pourcentage de chiens chez qui la ciclosporine n’augmente pas la production de larmes et ne soulage donc pas les signes de sécheresse oculaire. Le tacrolimus a été utilisé plus récemment pour traiter l’œil sec, et on a constaté qu’il augmentait la production de larmes chez certains des chiens atteints de kératoconjonctivite sicca absolue qui n’ont pas répondu au traitement par la cyclosporine.

Selon la Food and Drug Administration (FDA) fédérale, les vétérinaires doivent prescrire des médicaments approuvés par la FDA dans la mesure du possible. La prescription de médicaments composés n’est acceptable que dans des circonstances spécifiques : Lorsqu’il n’existe pas de médicament approuvé pour les animaux ou les humains qui, lorsqu’il est utilisé tel qu’étiqueté ou conformément à la réglementation sur l’utilisation des médicaments en dérogation des directives de l’étiquette, traitera de manière appropriée, sous la forme posologique et la concentration disponibles, la condition diagnostiquée.

Le seul stimulant lacrymal disponible commercialement pour les chiens est la cyclosporine à 0,2% en pommade, Optimmune. Ce médicament doit être prescrit pour le traitement initial des chiens atteints de sécheresse oculaire, utilisé en topique deux à trois fois par jour selon la gravité de la sécheresse oculaire (plus de détails plus loin).

Un vétérinaire peut souhaiter étudier l’utilisation de médicaments composés pour les stimulants lacrymaux si l’utilisation d’Optimmune ne soulage pas adéquatement les signes de sécheresse oculaire chez un patient. Cela peut être dû au fait que les propriétaires ont des difficultés à administrer les pommades (ils peuvent essayer de réfrigérer la pommade avant de l’appliquer), ou parce que l’application d’Optimmune n’entraîne pas une augmentation adéquate de la production de larmes (valeur cible du test lacrymal de Schirmer supérieure ou égale à 15 mm/min). Les options comprennent l’application de ciclosporine en gouttes à 1% ou 2%, en solution aqueuse ou en huile. La ciclosporine peut également être composée en pommades.

Le tacrolimus est un stimulant lacrymal plus récent qui peut augmenter la production de larmes chez les chiens atteints d’œil sec réfractaires au traitement par la ciclosporine. Le tacrolimus peut être composé dans une solution aqueuse ou huileuse à une concentration de 0,02 %, ou dans une pommade à une concentration de 0,03 %. L’avantage d’utiliser la pommade au tacrolimus est que le propriétaire administre un stimulant lacrymal efficace pour l’œil sec DANS une préparation de larmes artificielles. Cela contraste avec une autre option : traitement avec un stimulant lacrymal sous forme de gouttes, attente de cinq minutes, puis application de larmes artificielles.

Gouttes ou pommade ?

On me demande souvent s’il faut prescrire un stimulant lacrymal sous forme de gouttes ou de pommade. Il y a plusieurs facteurs à prendre en compte :

Sévérité de l’œil sec : Les cas d’œil sec absolu ou sévère sont les plus susceptibles de s’améliorer avec l’application de tacrolimus dans une préparation en pommade. Pour les cas de sécheresse oculaire légère ou modérée, Optimmune ou des stimulants lacrymaux sous forme de gouttes peuvent être parfaitement adéquats pour atteindre la production de larmes cible de 15 mm/min. Un traitement deux fois par jour est souvent suffisant pour les chiens souffrant d’une sécheresse oculaire légère ou modérée ; tandis que les chiens souffrant d’une sécheresse oculaire sévère bénéficieront probablement le plus d’un traitement au tacrolimus dans une pommade de larmes artificielles trois fois par jour.

Facteurs de conformation : De nombreux chiens atteints de sécheresse oculaire présentent également des caractéristiques anatomiques qui exacerbent les lésions cornéennes de la sécheresse oculaire. Les chiens de races brachycéphales présentent souvent une lagophtalmie conformationnelle qui entraîne une dessiccation de la cornée la plus exposée dans la fissure palpébrale, typiquement la cornée axiale horizontale. Cette dessiccation peut entraîner une ulcération de la cornée dans les cas aigus, et une cicatrisation et une pigmentation de la cornée dans les cas chroniques. Dans les cas graves, l’opacification de la cornée peut entraîner une obstruction de la vision. L’application de ciclosporine ou de tacrolimus sous forme de pommade permet de revêtir la surface cornéenne et de diminuer la quantité de pathologie oculaire due à la dessiccation.

Facilité d’administration : La plupart des propriétaires trouvent les gouttes ophtalmiques plus faciles à appliquer que la pommade ophtalmique topique. Ainsi, même dans les situations où l’application d’une pommade serait préférable aux gouttes (sécheresse oculaire sévère, lagophtalmie), il est raisonnable d’envisager de prescrire des gouttes si l’utilisation de la pommade est tout simplement trop difficile pour les propriétaires individuels dans certains cas.

Autres traitements

Lavage oculaire : Les préparations de lavage oculaire en vente libre sont très utiles pour éliminer les débris de la surface oculaire avant l’application de stimulants lacrymaux ou d’autres médicaments. J’ai constaté que de nombreux propriétaires ne comprennent pas la différence entre le lavage oculaire et les larmes artificielles. Il peut être utile d’utiliser l’analogie suivante : le lavage oculaire est comme une douche pour l’œil, et les larmes artificielles sont comme une crème hydratante (Fig. 3). Les propriétaires doivent utiliser le lavage oculaire AVANT d’appliquer des médicaments, en cas d’accumulation de débris. Un chien souffrant d’une sécheresse oculaire sévère ou absolue devra probablement être traité avec un lavage oculaire deux à trois fois par jour, alors qu’un chien souffrant d’une sécheresse oculaire légère à modérée n’aura pas besoin de lavage oculaire aussi fréquemment.

Supplémentation en larmes artificielles : Le traitement avec des larmes artificielles peut grandement améliorer la santé oculaire et le confort des chiens atteints de sécheresse oculaire sévère et absolue. Les préparations de larmes artificielles sont disponibles dans la plupart des épiceries et des pharmacies au rayon des soins oculaires. Les propriétés des différentes préparations disponibles varient considérablement et ont beaucoup plus à voir avec la viscosité des formulations qu’avec les noms de marque.

Les larmes artificielles en vente libre sont faites pour les personnes souffrant de sécheresse oculaire. Certaines sont liquides avec peu ou pas de viscosité ; le but de ces préparations est l’application pendant la journée lorsque les personnes sont actives. Ces préparations ne brouillent pas la vision à un degré perceptible, ce qui permet aux utilisateurs de lire, de conduire et d’effectuer d’autres activités nécessitant une acuité visuelle. Le problème de ces gouttes aqueuses est qu’elles sont efficaces pendant moins d’une heure, ce qui nécessite des applications fréquentes. Ce n’est pas un problème pour la plupart des utilisateurs, mais c’est un élément rédhibitoire pour les propriétaires de chiens de compagnie.

Les préparations à usage nocturne pour les personnes, également pour les personnes souffrant de sécheresse oculaire sévère, sont épaisses et visqueuses, et brouillent la vision. Elles sont efficaces pendant des heures après l’application et peuvent maintenir les yeux des personnes bien lubrifiés la nuit sans qu’il soit nécessaire de répéter l’application. Ce type de formulation convient aux chiens atteints de sécheresse oculaire. Je dis aux gens de rechercher une larme artificielle portant la mention  » œil sec sévère, utilisation nocturne, etc. et j’insiste sur le fait qu’ils doivent appliquer une pommade ou un gel, et non des gouttes liquides. Pour les chiens présentant une sécheresse oculaire sévère qui n’est pas correctement contrôlée par l’application de tacrolimus trois fois par jour, l’application d’une pommade de larmes artificielles entre les moments peut aider à maintenir la surface oculaire humide et saine.

Antibiotiques topiques

La présence d’une sécheresse oculaire affecte négativement la santé oculaire et prédispose souvent à une conjonctivite bactérienne secondaire. Les vétérinaires peuvent effectuer un grattage conjonctival pour déterminer si un patient atteint de sécheresse oculaire présente une conjonctivite bactérienne secondaire. Je recommande l’application d’un anesthésique topique avant le grattage. J’utilise la partie du manche d’une lame de scalpel pour prélever l’échantillon. Je pose ma main contre le chien, j’insère le manche de la lame dans le fornix conjonctival inférieur et j’éloigne l’instrument du globe lentement et doucement. En examinant le frottis sur une lame de microscope, il est facile de déterminer si le patient souffre d’une conjonctivite bactérienne. Si celle-ci est présente, je recommande d’utiliser un antibiotique topique trois fois par jour pendant une semaine. (En savoir plus sur la cytologie conjonctivale).

L’œil sec est éternel

Lorsque je crée un plan de traitement pour le propriétaire d’un chien atteint d’œil sec, j’essaie de garder à l’esprit qu’il s’agira d’un plan à long terme et j’essaie donc de rendre le traitement aussi facile que possible pour le propriétaire. Mon objectif est d’utiliser le plus petit nombre possible de médicaments. Un propriétaire est beaucoup plus enclin à suivre un plan qui implique l’application d’un ou deux médicaments deux ou trois fois par jour, qu’un autre qui nécessite l’utilisation de trois ou quatre médicaments plusieurs fois par jour. C’est pourquoi je recommande l’utilisation de « deux en un » autant que possible, en particulier pour les patients souffrant de sécheresse oculaire grave. J’entends par là que chaque médicament (stimulant lacrymal, antibiotique) doit être contenu dans une base de larmes artificielles. Si un patient atteint de sécheresse oculaire sévère présente une conjonctivite bactérienne, je prescrirai une pommade antibiotique topique plutôt qu’une goutte.

Exemple de traitement

Kératoconjonctivite sèche sévère/absolue

Matin

1. Rincer avec un collyre
2. Appliquer du tacrolimus. pommade

Haut de l’après-midi

1. Rincer avec un rince-œil
2. Appliquer une pommade de larmes artificielles

Fin d’après-midi

1. Rincer avec un un collyre
2. Appliquer une pommade au tacrolimus

Début de soirée

1. Rincer avec un collyre
2. Appliquer une pommade de larmes artificielles

.

L’heure du coucher

1. Rincer avec un lavage oculaire
2. Appliquer une pommade au tacrolimus

Pour les chiens présentant une sécheresse oculaire sévère et une conjonctivite bactérienne secondaire, ou un ulcère cornéen, le propriétaire peut appliquer un antibiotique dans une base de larmes artificielles au lieu d’un simple traitement par larmes artificielles. Il est possible d’appliquer deux ou trois médicaments différents à base de pommade en même temps (stimulant lacrymal, antibiotique, atropine pour soulager la douleur). Si vous utilisez des gouttes, attendez 3-4 minutes entre les gouttes et utilisez des pommades après les gouttes.

Il existe de nombreuses pharmacies composées auprès desquelles vous pouvez obtenir des stimulants lacrymaux composés et d’autres médicaments composés.

Utilisation de stéroïdes topiques

Les stéroïdes topiques sont fréquemment utilisés pour l’œil sec, mais ils ne sont pas nécessaires et peuvent provoquer des effets secondaires indésirables s’ils sont utilisés à long terme. J’ai vu de nombreux cas de problèmes oculaires sans diagnostic définitif traités avec des stéroïdes topiques, avec des effets secondaires dévastateurs. Si un problème oculaire est causé par une distichie non détectée, un cilium ectopique ou un corps étranger, l’utilisation de stéroïdes topiques peut entraîner une infection et une perforation de la cornée si un ulcère cornéen se développe. J’aimerais encourager les vétérinaires à suivre les mêmes principes d’utilisation des stéroïdes pour les yeux que pour toute autre maladie :

• Ne pas utiliser de stéroïdes à moins d’avoir un diagnostic spécifique pour lequel l’utilisation de stéroïdes est indiquée
• Avoir un point final en tête
• Utiliser le stéroïde le moins puissant pendant la durée la plus courte possible
• Ne pas utiliser de stéroïdes en cas de contre-indication (cela comprendrait l’entropion, les poils aberrants, le clignement incomplet ou toute autre condition qui pourrait prédisposer à la formation d’un ulcère cornéen.

Transposition du canal parotidien

Un petit pourcentage de chiens n’aura pas d’amélioration des signes cliniques même avec une thérapie médicale maximale. La thérapie médicale maximale consiste en l’utilisation de lave-œil, de stimulants lacrymaux et de larmes artificielles aussi souvent que le propriétaire en est capable. La transposition du canal parotidien est une bonne option pour ces chiens. Il est très important que les propriétaires comprennent que la plupart des chiens ayant subi une intervention chirurgicale doivent encore être traités, principalement pour les dépôts minéraux provenant de la salive. Le traitement comprend souvent une pommade topique à base d’EDTA pour chélater les minéraux contenus dans la salive, et de la vitamine C par voie orale pour acidifier la salive et diminuer le dépôt de minéraux.