Lésion du plexus brachial

Introduction

Les lésions du plexus brachial varient en gravité et en cause. Les effets peuvent être légers ou graves. Malheureusement, les incidences traumatiques des lésions du PB sont en augmentation, entraînant souvent de graves difficultés sociales et financières, et affectant considérablement la qualité de vie QDV. Cette page présente les principaux problèmes découlant des blessures BP et la rationalité de leur gestion.

Note historique : Homère (environ 800 av. J.-C.) a décrit dans L’Illiade une bataille au cours de laquelle Hector a frappé Teucer sur la clavicule avec une pierre et l’a empêché de manier son arc.

Fonction

Le plexus brachial est le réseau de nerfs qui passe par la colonne cervicale, le cou, l’aisselle puis dans le bras ou c’est un réseau de nerfs passant par le canal cervico axillaire pour atteindre l’aisselle et innerve le brachium (haut du bras), l’antébrachium (avant-bras) et la main.C’est un plexus nerveux somatique formé par les intercommunications entre les ramifications (racines) ventrales des 4 nerfs cervicaux inférieurs (C5-C8) et du premier nerf thoracique (T1).
Le plexus brachial est responsable de l’innervation cutanée et musculaire de l’ensemble du membre supérieur, à deux exceptions près : le muscle trapèze innervé par le nerf spinal accessoire (CN XI) et une zone de peau proche de l’aisselle innervée par le nerf intercostobrachial.

Anatomie clinique

Le plexus est constitué de racines, de troncs, de divisions, de cordons et de branches.

Racines

Elles sont consitituées par les branches primaires antérieures des nerfs spinaux C5,6,7,8 et T1 avec des contributions des branches primaires antérieures de C4 et T2. L’origine du plexus peut se déplacer d’un segment vers le haut ou vers le bas, ce qui donne lieu à un plexus préfixé ou post-fixé respectivement. Dans un plexus préfixé, la contribution de C4 est importante et celle de T2 est souvent absente. Dans un plexus post-fixe, la contribution de T1 est importante, T2 est toujours présent, C4 est absent et C5 est de taille réduite. Les racines se rejoignent pour former des troncs de la manière suivante :

Troncs

• Le tronc supérieur est formé par C5 & C6
• Le tronc médian est formé par C7
• Le tronc inférieur est formé par C8 & T1

Divisions (du tronc)

Chaque tronc se divise en divisions ventrale et dorsale (qui alimentent finalement les faces antérieure et postérieure du membre). Ces divisions se rejoignent pour former des cordons.

Cordons (il forme 3 cordons)

• Le cordon postérieur est formé des trois divisions postérieures des troncs (C5-C8,T1)
• Le cordon latéral est constitué des divisions antérieures des troncs supérieur et moyen (C5-C7)
• Le cordon médian est simplement une continuation de la division antérieure du tronc inférieur (C8,T1)

Branches

Les branches spécifiques de chaque cordon peuvent être vues à cette page

Mécanisme de la lésion

La lésion du plexus brachial peut se produire de plusieurs façons. Il s’agit notamment des sports de contact, des accidents de la route, des accidents automobiles ou encore de la naissance. Grossièrement, elle peut être divisée en

• traumatique par exemple l’accident de voiture, les sports de contact
• non traumatique par exemple la paralysie obstétricale et le syndrome de Parsonage-Turner

Le réseau de nerfs est fragile et peut être endommagé par un étirement, une pression ou une coupure.

• L’étirement peut se produire lorsque la tête et le cou sont écartés de l’épaule, comme cela peut se produire lors d’une chute de moto. Si cela est suffisamment grave, les nerfs peuvent en fait avulser, ou s’arracher de leurs racines dans le cou.
• La pression pourrait provenir d’un écrasement du plexus brachial entre la clavicule et la première côte, ou d’un gonflement dans cette zone à cause de muscles ou d’autres structures blessés. Les premiers exemples d’événements sont causés par l’un des deux mécanismes qui restent constants pendant la blessure. Les deux mécanismes qui peuvent se produire sont la traction et l’impact lourd. Ces deux méthodes perturbent les nerfs du plexus brachial et provoquent la blessure.
  • Traction : La traction, également appelée lésion par étirement, est l’un des mécanismes à l’origine de la lésion du plexus brachial. Les nerfs du plexus brachial sont endommagés en raison de la traction forcée par l’élargissement de l’épaule et du cou.La traction se produit à partir d’un mouvement sévère et provoque une traction ou une tension parmi les nerfs. Il existe deux types de traction : la traction vers le bas et la traction vers le haut. Dans la traction vers le bas, il y a une tension du bras qui force l’angle du cou et de l’épaule à s’élargir. Cette tension est forcée et peut provoquer des lésions des racines supérieures et du tronc des nerfs du plexus brachial. La traction vers le haut entraîne également l’élargissement de l’angle entre le bras et la poitrine comme cela se produit lorsque le bras et l’épaule sont forcés vers le haut, cette fois les nerfs de T1 et C8 sont arrachés.
  • Impact : Un impact lourd sur l’épaule est le deuxième mécanisme courant pour provoquer une lésion du plexus brachial. Selon la gravité de l’impact, des lésions peuvent survenir au niveau de tous les nerfs du plexus brachial. L’emplacement de l’impact influe également sur la gravité de la lésion et, selon l’emplacement, les nerfs du plexus brachial peuvent être rompus ou avulsés. Parmi les formes d’impact qui affectent la lésion du plexus brachial figurent la luxation de l’épaule, les fractures de la clavicule, l’hyperextension du bras et parfois l’accouchement. Lors de l’accouchement, l’épaule du bébé peut frôler l’os pelvien de la mère. Au cours de ce processus, le plexus brachial peut recevoir des dommages entraînant une blessure.Ce chiffre est très faible par rapport aux autres blessures du plexus brachial identifiées.

Classification des blessures

Les différentes classifications des blessures du plexus brachial sont les suivantes :

Classification de Effert des lésions du plexus brachial (Elle est basée sur l’étiologie et le niveau de la lésion et est la suivante)

1. • I Ouvert (généralement suite à un coup de couteau)
   • II Fermé (généralement suite à un accident de moto)
   • IIa Supraclavicular
     • Preganglionic :
       • avulsion des racines nerveuses, généralement à partir de blessures à haute vitesse avec d’autres blessures et LOC
       • pas de moignon proximal, pas de formation de neuroma (neg Tinel’s)
       • pseudoméningocèle, la dénervation des muscles du cou sont fréquents
       • signe dehorner (ptose, myosis, anhydrose)
     • Postgangionique :
       • Les racines restent intactes;
       • souvent suite à des lésions de traction ;
       • Il y a formation de moignons proximaux et de neuromes (pos Tinel)
       • Les muscles dorsaux profonds du cou sont intacts, et les pseudoméningocèles ne se développeront pas ;
     • Lésion infraclaviculaire :
       • implique généralement les branches des troncs (supraclaviculaire);
       • La fonction est affectée en fonction du tronc impliqué

   III Radiation induite

2. IV Obstétrique
3. IVa Erb (racine supérieure) – main en pointe de serveur ;
4. IVb Klumpke (racine inférieure)

Classification de Millesi des lésions du plexus brachial

1. • I : supraganglionnaire/préganglionnaire.
   • II : infraganglionnaire/postganglionnaire
   • III : tronc.
   • IV : cordon.Classification sur la localisation anatomique de la lésion

Classification sur la localisation anatomique de la lésion

• La paralysie du plexus supérieur (paralysie d’Erb dans les cas d’OBPI) concerne les C5-C6+/-.C7 racines
• La paralysie du plexus inférieur (paralysie de Klumpke) implique les racines C8-T1 (et parfois aussi C7)
• Les lésions du plexus total impliquent toutes les racines nerveuses C5-T1
• Certains auteurs ont inclus un quatrième type,un type intermédiaire qui implique principalement la racine C7.

Lésions

Les lésions des racines, troncs et cordons du plexus brachial produisent des anomalies caractéristiques qui sont les suivantes

Paralysie d’Erb

Site de la lésion

La région du tronc supérieur du plexus brachial est appelée point d’Erb. Six nerfs se rencontrent à cet endroit. Une lésion du tronc supérieur entraîne une paralysie d’Erb.

Causes de la lésion

Séparation indue de la tête de l’épaule, que l’on rencontre fréquemment dans

• L’accident de naissance
• La chute sur l’épaule
• Pendant une anesthésie

Racines nerveuses impliquées

• Principalement C5
• Partiellement C6.

Muscles paralysés

• Principalement : biceps, deltoïde, brachial et brachioradialis.
• Partiellement : supra-épineux, infra-épineux et supinateur

Déformation

• Bras : Suspendu sur le côté, en adduction et en rotation médiale
• Avant-bras : Étendu et en pronation
• La déformation est connue sous le nom de « main en pointe de policier » ou « main en pointe de portier ».

Handicap

• Abduction et rotation latérale du bras (épaule)
• Flexion et supination de l’avant-bras.
• Les secousses du biceps et du supinateur sont perdues.
• Les sensations sont perdues sur une petite zone sur la partie inférieure du deltoïde.

Paralysie de Klumpke

Site de la blessure

La lésion du tronc inférieur du plexus brachial est appelée paralysie de Klumpke

Cause de la lésion

Abduction indue du bras, comme lors de l’agrippement d’une branche d’arbre avec la main lors d’une chute de hauteur, ou parfois lors d’une blessure de naissance.

Racines nerveuses impliquées

• Principalement T1
• Partiellement C8

Muscles paralysés

• Muscles intrinsèques de la main (T1)
• Fléchisseurs ulnaires du poignet et des doigts (C8).

Déformation

Main en griffe (position de la main) due à l’action non opposée des longs fléchisseurs et extenseurs des doigts. Dans une main en griffe, il y a hyperextension au niveau des articulations métacarpophalangiennes et flexion au niveau des articulations interphalangiennes.

Handicap

• Main en griffe
• Anesthésie et analgésie cutanées dans une zone étroite le long du bord cubital de l’avant-bras et de la main.
• Syndrome de Horner : ptose, myosis, anhydrose, énophtalmie et perte du réflexe ciliospinal- peuvent être associés. Ceci est dû à une lésion des fibres sympathiques de la tête et du cou qui quittent la moelle épinière par le nerf T1.
• Modifications vasomotrices : Les zones cutanées présentant une perte sensorielle sont plus chaudes en raison de la dilatation artériolaire. elles sont également plus sèches en raison de l’absence de transpiration car il y a une perte de l’activité sympathique.
• Changements tropicaux : Un cas de paralysie de longue durée entraîne une peau sèche et squameuse.Les ongles se fissurent facilement avec une atrophie de la pulpe des doigts.

Lésion du cordon latéral

Cause

Dislocation de l’humérus associée à d’autres

Nerf concerné

musculo-cutané, racine latérale du médian.

Muscles paralysés

• Biceps
• Coracobrachialis
• Tous les muscles alimentés par le nerf médian, sauf ceux de la main.

Déformation et handicap

• Avant-bras médian
• Perte de flexion de l’avant-bras
• Perte de flexion du poignet
• Perte sensorielle sur la face radiale de l’avant-bras
• Modifications vasomotrices et trophiques.

Lésion du cordon médian

Cause

Luxation sous-coracoïdale de l’humérus

Nerfs concernés

• Ulnaire, Racine médiale du médian

Muscles paralysés

• Muscles alimentés par le nerf ulnaire
• Cinq muscles de la main alimentés par le nerf médian.

Déformation et handicap

• Main en griffe
• Perte sensorielle du côté ulnaire de l’avant-bras et de la main
• Modifications vasomotrices et tropiques en tant qu’os.

Traitement physiothérapeutique

Le traitement physiothérapeutique de la lésion BP varie considérablement selon le type et la gravité de la lésion. Dans les cas légers, la physiothérapie et la rééducation aideront à la récupération, dans les cas plus graves, une chirurgie et un appareillage peuvent être nécessaires. Toujours l’objectif reste constant c’est-à-dire le retour au niveau de fonction précédent et la prévention d’un handicap potentiel.

Objectifs du traitement de physiothérapie

1. Développement de la force, de la flexibilité, de l’endurance et de la coordination
2. Maintien de la ROM via des mouvements passifs, la thérapie par l’exercice, l’attelle et le positionnement et la protection des dermatomes dénervés.
3. Entraînement fonctionnel et adoption d’appareils adaptatifs si nécessaire.
4. Contrôle de la douleur via l’acupuncture et le TENS
5. Gestion des œdèmes chroniques via l’éducation, les vêtements de compression et la massothérapie.

L’examen systémique a indiqué que les interventions de physiothérapie comme la thérapie du mouvement induit par la contrainte, la kinésiocassette, l’électrothérapie, la réalité virtuelle et l’utilisation d’attelles ou d’orthèses ont des résultats positifs pour la fonctionnalité du membre supérieur affecté dans la paralysie brachiale obstétricale de 0 à 10 ans.

Les clips vidéo ci-dessous soulignent l’étendue du traitement qui peut être entrepris en raison de la variance des blessures.

• La vidéo suivante montre le traitement d’un nourrisson avec une lésion du plexus brachial.

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• La vidéo suivante montre les méthodes de traitement qui peuvent être employées après un accident de scooter Vespa.

• La vidéo suivante montre le traitement qui peut survenir suite à un simple étirement excessif du plexus brachial.

• La vidéo suivante démontre que les étirements de neuromobilité BP pourraient être utilisés dans la rééducation des blessures BP eg sportives. La neuromobilité place un rôle important dans l’élimination de la douleur et la restauration de la fonction.

Physiothérapie après une chirurgie pour une blessure du plexus brachial

La chirurgie est une option pour les blessures graves du plexus brachial, et pour être viable, elle doit se produire dans certains délais. La chirurgie vise à retrouver une fonction par une réparation chirurgicale. Cela peut prendre la forme de greffes de nerfs, de transferts de nerfs ou les deux, et d’éventuelles reconstructions musculo-squelettiques.

Les physiothérapeutes sont cruciaux dans la phase de réadaptation post-chirurgicale dans la restauration de la fonction via la force, la coordination, la flexibilité, la ROM, la puissance et l’utilisation d’attelles si nécessaire. Le client doit être conscient que la phase de réhabilitation s’étalera sur une ou plusieurs années et non sur quelques semaines.

Les clips vidéo ci-dessous sont des exemples d’utilisation d’allogreffes et d’autogreffes. Ces procédures complexes nécessiteront une physiothérapie intensive après pour redonner au bras le résultat le plus optique.

Gestion médicale -. Implications pour la physiothérapie

La gestion de la douleur est souvent un problème majeur. Une douleur importante survient lors des avulsions radiculaires, provoquant une douleur neuropathique. Une douleur sévère épuisera également le client et, si elle n’est pas traitée de manière appropriée, elle entravera la réadaptation physiothérapeutique. C’est à ce moment-là qu’il faut utiliser des médicaments, par exemple des AINS et des opioïdes, pendant les premiers stades (mais pas en cas de douleur chronique neuropathique). Les douleurs neuropathiques nécessitent l’utilisation prudente de médicaments anti-épileptiques (gabapentine et carbamazépine) ou d’antidépresseurs comme l’amitriptyline. Toujours est-il que moins d’un tiers des clients rapporte un soulagement significatif de la douleur avec cette approche.

La physiothérapie peut offrir une source supplémentaire de soulagement de la douleur avec l’utilisation du TENS, du biofeedback, de l’acupuncture et de l’éducation neuroscientifique de la douleur PNE.

L’opération de la zone d’entrée de la racine dorsale (DREZ) est une option pour les douleurs persistantes. L’opération vise à détruire la transmission du signal nerveux à partir de la centrale sensorielle secondaire.

Stimulateur médullaire (SCS) utilisé pour masquer les signaux de douleur avant qu’ils n’atteignent le cerveau, similaire au TENS, mais implique l’insertion d’un petit appareil et de fils sous la peau. Le SCS cervical peut être une forme de traitement efficace pour les patients souffrant de douleurs neuropathiques dues à une avulsion du plexus brachial.

Gestion psychologique

Les problèmes psychologiques et le manque de coopération du patient peuvent limiter les effets de la rééducation et augmenter le handicap.

Funny Fact……..À quoi servent les armées ? A accrocher vos bricoles !

voir aussi Lésion nerveuse Réhabilitation Physiothérapie

Ressources

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