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Présentation du cas

Un patient masculin de 69 ans devait subir une chirurgie de révision de la prothèse de hanche car ses plaintes n’étaient pas soulagées après la chirurgie de prothèse totale de hanche droite qu’il avait subie après avoir été diagnostiqué avec une coxarthrose. Bien que les antécédents médicaux du patient n’aient révélé aucune maladie coexistante à l’exception d’une hyperplasie bénigne de la prostate, l’échocardiographie a révélé une dysfonction diastolique du ventricule gauche. Les résultats de son électrocardiogramme (ECG) n’étaient pas remarquables et la fraction d’éjection (FE) était de 60 %. Il avait eu trois expériences d’anesthésie dans deux procédures de remplacement total de la hanche et une procédure de résection transurétrale de la prostate (TUR-P). En outre, on a appris qu’il avait des antécédents d’hypotension résistante qui s’est développée pendant l’extubation à la fin de l’intervention chirurgicale, qu’il a subie il y a un mois. L’évaluation anesthésique préopératoire effectuée avant l’intervention a révélé une chimie sanguine et une numération globulaire normales. Le patient a déclaré que lors de sa précédente expérience d’anesthésie, son cœur s’était arrêté à la fin de l’opération, qu’une intervention immédiate avait été effectuée et qu’il était resté dans l’unité de soins intensifs. Après avoir obtenu le consentement du patient pour une anesthésie combinée rachi-épidurale, une prémédication a été effectuée en utilisant 2 mg de midazolam, 20 mg de famotidine et 10 mg de métoclopramide par voie intraveineuse (IV). Après avoir établi un accès intraveineux sur le dos de la main à l’aide d’une aiguille de calibre 18 (G) et administré du NaCl 0,9 % par voie intraveineuse à la dose de 10 ml kg-1, le patient a été admis en salle d’opération et une surveillance de routine a été effectuée. Le patient, qui présentait une dysfonction diastolique du ventricule gauche et avait rencontré un problème lors d’une précédente expérience d’anesthésie, a subi un cathétérisme de la veine jugulaire interne droite pour la surveillance de la pression veineuse centrale (PVC) et un cathétérisme de l’artère brachiale droite pour la surveillance invasive de la pression artérielle. Une anesthésie combinée rachidienne-épidurale a été administrée dans l’espace L4-5 sous anesthésie locale par une seule intervention sans effusion de sang à l’aide d’une aiguille épidurale de 18 G, le patient étant en position de décubitus ; le cathéter a été inséré à 6 cm dans l’espace épidural, on a accédé à l’espace rachidien à travers l’aiguille à l’aide d’une aiguille spinale de 27 G, et l’anesthésie rachidienne a été réalisée à l’aide de 3 ml de bupivacaïne à 0,5 %. Après la réalisation de la rachianesthésie, le cathéter épidural a été placé. Après la procédure d’anesthésie, le patient a été placé en position couchée et il a été maintenu dans cette position pendant toute la durée de l’intervention. Un niveau de bloc T6 (thoracique) a été atteint et la procédure chirurgicale a été commencée 15 minutes après l’induction de l’anesthésie.

La pression artérielle du patient à l’admission était de 143-90 mmHg, et les valeurs de pression artérielle systolique étaient comprises entre 143 et 87 mmHg et les valeurs de pression artérielle diastolique étaient comprises entre 90 et 47 mmHg pendant la période périopératoire. Les changements des niveaux de pression artérielle systolique, diastolique et moyenne du patient au cours de l’anesthésie sont illustrés dans la figure 1. La perte sanguine moyenne du patient, qui était stable sur le plan hémodynamique pendant la période péri-opératoire, était de 1000 ml, et il a reçu deux unités de suspension érythrocytaire, 1000 ml de colloïde et 3000 ml de perfusion de cristalloïde. Les échantillons de gaz du sang obtenus au cours de l’opération n’ont révélé aucune anomalie. Aucun anesthésique local supplémentaire n’a été injecté par le cathéter épidural. À la fin de l’intervention chirurgicale, 4,5 heures après l’application de l’anesthésie, le patient a développé une hypotension et on lui a administré 50 mg d’éphédrine à certains intervalles ; entre-temps, le niveau du bloc était à T10. Comme la pression artérielle n’augmentait pas malgré les injections d’éphédrine, on a d’abord commencé une perfusion de dopamine à un taux de 3 mcg kg-1 min-1, puis une perfusion de noradrénaline à un taux de 5 mcg kg-1 min-1. Pendant ce temps, aucune tachycardie ou désaturation n’a été observée. La glycémie était de 226 mg dL-1, la PVC de 3 cmH20, l’hémoglobine de 11 gr dL-1 et le niveau du bloc était à L1. La durée totale de l’opération était de quatre heures et trente minutes. L’ECG du patient a montré un rythme sinusal normal, et ses enzymes cardiaques étaient dans les limites de la normale. Lors de l’analyse des gaz du sang artériel, le pH était de 7,28, la pO2 de 87 mmHg, la pCO2 de 16 mmHg, la sPO2 de 96 % et le HCO3 de 18 meq L-1. L’hypotension n’ayant pu être corrigée malgré l’augmentation de la dose de dopamine jusqu’à 20 mcg kg-1 min-1 et de la dose de noradrénaline jusqu’à 29 mcg kg-1 min-1, une insuffisance surrénalienne a été envisagée et 250 mg de méthylprednisolone ont été administrés. Le patient a été transféré dans l’unité de soins intensifs postopératoires, et en plus de la perfusion de dopamine et de noradrénaline, un traitement par perfusion de méthylprednisolone a été commencé pendant 5 jours en considérant une insuffisance surrénale. Le taux de cortisol du patient était de 21,9 ng dL-1 (N : 5-23 ng dL-1) au cinquième jour postopératoire et de 16 ng dL-1 au sixième jour postopératoire. Sa tension artérielle ayant atteint des niveaux normaux après quatre heures de séjour en unité de soins intensifs, les perfusions de dopamine et de noradrénaline ont été progressivement diminuées et interrompues en huit heures. Le traitement à la méthylprednisolone a été interrompu cinq jours après en diminuant progressivement la dose. Le patient est sorti de l’hôpital après que sa tension artérielle et son état général se soient améliorés.

Surveillance hémodynamique périopératoire du cas

Min : minute ; SAP : pression artérielle systolique ; DAP : pression artérielle diastolique ; MAP : pression artérielle moyenne. Les valeurs de pression artérielle sont données à 15 min d’intervalle

Approximativement un mois plus tard, le patient nous a été consulté pour une chirurgie de révision fémorale de la hanche. Le protocole Addison préopératoire a été recommandé pour le patient, qui a été évalué par le service d’endocrinologie pour une insuffisance surrénale. Ses taux préopératoires d’hormone adrénocorticotrope (ACTH), de cortisol, de facteur de croissance analogue à l’insuline 1 (IGF-1), de somatomédine C et ses tests de fonction thyroïdienne étaient normaux. Le protocole Addison a été mis en place et le patient a été admis en salle d’opération après une prémédication de 2 mg de midazolam et une perfusion de 10 ml kg-1 de cristalloïde, et il a été surveillé. Il a subi un cathétérisme de la veine jugulaire droite et de l’artère radiale gauche sous anesthésie locale. Après désinfection du site chirurgical, la zone a été recouverte d’une couverture stérile, l’accès à l’espace rachidien a été réalisé au niveau de l’espace L4-5 par une intervention unique et sans effusion de sang à l’aide d’une aiguille spinale de 25 G sous anesthésie locale, le patient étant en position latérale, et l’anesthésie rachidienne a été réalisée à l’aide de 2,5 ml de bupivacaïne à 0,5 %. La pression artérielle et les mesures hémodynamiques du patient étaient normales lors de son admission en salle d’opération et au cours de l’intervention ; sa PVC était de 7-10 cmH2O, sa pression artérielle systolique de 121-138 mmHg, sa pression artérielle diastolique de 66-72 mmHg, sa pression pulsée de 72-61 min-1 et ses valeurs de saturation en oxygène étaient comprises entre 96% et 100%. La durée totale de l’opération était d’une heure et aucun problème tel que l’arythmie, l’hypotension, la détresse respiratoire ou la bradycardie n’a été rencontré pendant l’opération. Les taux de cortisol du patient étaient normaux en période préopératoire (2,77 ng dL-1), après l’induction (11,24 ng dL-1) et en période postopératoire (8,23 ng dL-1). Les valeurs des gaz du sang artériel préopératoires étaient les suivantes : pH : 7,46, pO2 : 68,9 mmHg, pCO2 : 29, sPO2 : 96,5 %, et HCO3 : 23,1 mEq L-1 ; tandis que les valeurs des gaz du sang artériel postopératoires étaient les suivantes : pH : 7,41, pO2 : 112 mmHg, pCO2 : 32 mmHg, sPO2 : 98,8 %, et HCO3 : 21,5 mEq L-1. La corticothérapie a été administrée pendant six jours au cours de la période postopératoire, puis interrompue en diminuant progressivement la dose. Le patient n’ayant pas développé d’hypotension au cours de son suivi en unité de soins intensifs, il a été transféré dans le service après 24 heures. Par ailleurs, le consentement du patient a été obtenu pour partager sa situation clinique dans une revue scientifique.

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