Pour les chiropraticiens : Connaître les règles de facturation 97140
Vos options peuvent faire la différence entre être payé et ne pas être payé.
Par Heather M. Garcia, CBCS, CMAA, CMB
Aetna a pris une décision de politique nationale pour le remboursement de la chiropratique, qui stipule que lorsque la thérapie manuelle (97140 Techniques de thérapie manuelle, une ou plusieurs régions, chaque 15 minutes) est effectuée à la même date de service (DOS) qu’un traitement manipulatif chiropratique (98940-98943), la thérapie manuelle sera refusée, automatiquement. Il existe deux options pour surmonter cela :
- Préparer le service de thérapie manuelle à une DOS différente de celle de l’ajustement (si l’étendue des services de votre État le permet) ; ou
- Soumettre les services ensemble, anticiper le refus et soumettre un appel avec vos dossiers de traitement.
N’oubliez pas : Les appels fonctionneront si vous êtes un prestataire hors réseau et seront moins efficaces si vous êtes un prestataire du réseau. Si vous êtes dans le réseau, vous avez accepté les politiques d’Aetna (par le biais de vos contrats), et vous devrez très probablement radier le remboursement de 97140. Les prestataires du réseau ne peuvent pas facturer le patient. Les prestataires hors réseau peuvent facturer le patient, si nécessaire.
Aetna défend sa politique de refus automatique. Un examen des services a déterminé que 90 % des patients audités recevant une thérapie manuelle le même jour qu’un traitement manipulatif chiropratique ont vu les services effectués sur la ou les mêmes régions, bien que le modificateur 59 Distinct procedural service soit censé être utilisé uniquement lorsque les services sont effectués sur des régions anatomiques différentes.
Appliquer 97410 correctement
Par les directives CPT®, 97140 décrit les techniques de thérapie manuelle, telles que la mobilisation et la manipulation, le drainage lymphatique manuel et la traction manuelle. Les ajustements chiropratiques ont leur propre ensemble de codes (98940-98942, ou 98943 pour une extrémité). Si vous déclarez un code de diagnostic de subluxation, vous devez effectuer un ajustement – surtout si vous êtes dans un état où vous avez besoin d’un lien avec la colonne vertébrale pour facturer autre chose que l’ajustement.
Les vérifications des demandes de la National Correct Coding Initiative (NCCI) regroupent la thérapie manuelle (97140) aux codes d’ajustement chiropratique (98940-98942) lorsqu’ils sont effectués dans la même région anatomique. Si les procédures sont effectuées dans des régions anatomiques distinctes, vous pouvez les déclarer séparément en ajoutant le modificateur 59 au code d’ajustement (97410 est la procédure de la « colonne 2 »). Si la demande de remboursement est correctement présentée et étayée par des documents, l’assureur devrait payer les deux procédures.
Exemple 1 : Le chiropraticien effectue un ajustement chiropratique (98940 Traitement manipulatif chiropratique (TMC) ; rachis, 1-2 régions) sur la région cervicale. Il effectue ensuite une thérapie manuelle (97140) sur la même région cervicale. Les codes de diagnostic du patient reflètent une subluxation cervicale (739.1 Lésions non allopathiques, région cervicale) et des spasmes musculaires (728.85 Spasme musculaire). La thérapie manuelle (97140) ne serait pas remboursable dans ce scénario.
Exemple 2 : Le chiropraticien effectue un ajustement chiropratique (98941 Traitement manipulatif chiropratique (TMC) ; rachis, 3-4 régions) sur les régions cervicales et lombaires. Il ou elle effectue ensuite une thérapie manuelle (97140) sur l’épaule du patient. Les codes de diagnostic du patient sont : subluxation cervicale (739.1), discopathie dégénérative lombaire (722.52 Dégénérescence du disque intervertébral lombaire ou lombosacré), capsulite adhésive (726.0 Capsulite adhésive de l’épaule) et spasmes musculaires (728.85). Les pointeurs de diagnostic relient la thérapie manuelle (97140) aux codes de diagnostic capsulite adhésive (726.0) et spasmes musculaires (728.85). Dans ce scénario, la thérapie manuelle serait remboursable séparément si elle est déclarée avec le modificateur 59 en annexe.
Pour mieux soutenir le paiement et minimiser les drapeaux rouges d’audit, les notes du fournisseur devraient inclure :
- Indications du traitement (thérapie manuelle)
- Objectifs du traitement associés aux services de thérapie manuelle
- Mesures objectives utilisées pour s’assurer que le patient progresse dans les objectifs du traitement
- Progression vers les objectifs du traitement
- Quelles régions, spécifiquement, ont été traitées avec la thérapie manuelle et avec votre ajustement chiropratique ; ces régions ne doivent pas coïncider si vous voulez recevoir un remboursement séparé.
- Plan de traitement (inclure la fréquence et la durée)
Gérer les appels d’Aetna
Selon mon expérience de facturation à Aetna, vous n’avez pas besoin d’attendre qu’Aetna refuse vos demandes de remboursement pour la même séance de thérapie manuelle et d’ajustement chiropratique pour déposer un appel. Vous pouvez envoyer les notes avec la demande initiale. Cela signifie que vous devez envoyer les demandes sur papier. Les demandes sur papier ont un temps de traitement plus long et cela peut entraver votre trésorerie.
Si vous attendez un refus, vous pouvez obtenir un paiement partiel à ce moment-là, puis attendre le paiement sur le deuxième code (par le biais du processus d’appel). Pour les petits bureaux, il peut être plus facile d’attendre le refus car il sera plus facile de suivre les appels. Pour les cabinets de taille moyenne à grande, il peut être plus facile de soumettre les demandes originales avec les notes, afin de ne pas avoir à suivre des tonnes d’appels. Décidez de ce qui fonctionne le mieux pour votre cabinet.
Facturer plusieurs modalités
Notez qu’Aetna ne permet généralement que le paiement de quatre modalités par visite. Cela soulève une question : Si vous facturez cinq ou six modalités, par exemple, et qu’Aetna ne paie que quatre modalités, devez-vous prendre la peine de faire appel au 97140 ?
Je suggère que vous n’avez pas à faire appel car vous ne recevrez pas de compensation supplémentaire, de toute façon. Mais sachez que certains plans Aetna remboursent plus de quatre modalités. Assurez-vous toutefois que votre définition d’une modalité est la même que celle d’Aetna. Par exemple, les visites au bureau ne font pas partie du plafond de quatre modalités. Cela signifie que, lorsque la nécessité médicale le justifie, vous pouvez effectuer une visite au bureau en plus des quatre modalités. Ce n’est pas parce qu’Aetna a payé sur quatre codes, qu’elle a payé sur quatre modalités.
Pour vous assurer que vos demandes sont traitées correctement, en plus d’envoyer les notes de votre médecin avec la demande originale, utilisez des pointeurs de diagnostic. La plupart des programmes de facturation placent par défaut les pointeurs de diagnostic sur 1, 2, 3, etc. ou maintenant A, B, C, etc. sur les nouveaux formulaires de demande, en fonction du nombre de codes de diagnostic que vous saisissez. Le pointeur de diagnostic est sous-utilisé dans la facturation, surtout dans le monde de la chiropratique. L’utilisation de pointeurs de diagnostic peut aider à différencier la ou les régions ajustées/manipulées de la ou des régions sur lesquelles le médecin a effectué une thérapie manuelle (97140).
Ressources supplémentaires : Bulletin de politique clinique d’Aetna : Chiropractic Services Number : 0107
Que sont les pointeurs de diagnostic ?
Les pointeurs de diagnostic sont les chiffres (désormais des lettres sur le nouveau formulaire de demande) dans la case 24E du formulaire CMS 1500. Les pointeurs de diagnostic relient le diagnostic aux codes CPT® applicables que vous facturez. Par exemple, vous pouvez avoir trois diagnostics sur vos formulaires de demande mais chacun d’entre eux ne correspond qu’à un seul des codes CPT® que vous facturez ce jour-là. Il explique la raison pour laquelle vous effectuez le code CPT® particulier.
Heather M. Garcia, CBCS, CMAA, CMB, travaille dans le domaine de la facturation médicale et du conseil depuis plus de 13 ans. Elle a lancé Smart Healthcare Solutions Corp. en 2005. Mme Garcia a été témoin expert dans des procès à New York et a également participé au conseil consultatif sur l’assistance médicale, le codage médical et la facturation de Lincoln Tech. Elle est membre de la section locale de Upper Saddle River, N.J..
