Saignement post-amygdalectomie

Drapeaux rouges

Tout patient qui signale un saignement de la bouche ou du nez après une amygdalectomie récente.
Jeunes enfants ayant récemment subi une amygdalectomie qui présentent une déglutition excessive ou des expectorations sanglantes.

Pourquoi est-ce important ?

Dans l’ensemble du Royaume-Uni, une hémorragie post-tonsillectomie survient chez >5% des patients et représente la complication grave la plus fréquente pour une opération courante ; elle est donc prise très au sérieux par les chirurgiens ORL
Si la majorité des hémorragies post-tonsillectomie sont auto-limitatives, une minorité significative doit retourner en urgence au théâtre pour contrôler l’hémorragie
Bien qu’extrêmement rare, une hémorragie grave et soudaine est connue pour se produire et peut entraîner la mort par obstruction des voies respiratoires ou choc hypovolémique.

Quand impliquer le registraire ORL

Immédiatement – Le registraire ORL de garde doit être informé de TOUS les patients admis avec une hémorragie post-tonsillectomie active.

Soon – Si le patient ne saigne pas activement, mais se présente avec une histoire de saignement, il doit être discuté et admis par le SHO.

Qui admettre

Tous les patients qui se plaignent d’un saignement frais de la gorge, que celui-ci se soit arrêté ou non lorsque le patient se présente, doivent être admis en observation pendant environ 12-24 heures.

Un petit saignement autolimité (un « saignement annonciateur ») peut être le prélude à un saignement plus important.

Évaluation et reconnaissance

Le saignement peut survenir dans les 24 premières heures suivant l’opération (réactif), ou plus tard (secondaire). Les patients présentant des saignements secondaires se présentent fréquemment entre cinq et neuf jours après leur intervention.
La cause des hémorragies secondaires post-amygdalectomie n’est pas claire – il peut y avoir une infection de la matière visqueuse dans la fosse amygdalienne
Certaines données suggèrent que le taux d’hémorragies secondaires peut être lié à la technique utilisée.

Les patients se présenteront soit avec des antécédents de saignement, soit avec un saignement actif de la fosse amygdalienne(e).
Les parents de jeunes enfants peuvent décrire avoir trouvé du sang sur la taie d’oreiller de l’enfant ou un épisode d’hémoptysie ou d’hématémèse.
Une déglutition excessive peut également être un indicateur de saignement en cours chez les jeunes enfants. Avoir un indice de suspicion élevé – la quantité de saignement est fréquemment sous-estimée chez les jeunes enfants.

Dans le jour ou les deux jours suivant une amygdalectomie, un enfant peut vomir du sang ancien ou altéré. Cela peut représenter du sang avalé pendant ou immédiatement après l’opération, plutôt qu’un saignement en cours. Néanmoins, ces patients doivent tout de même être évalués soigneusement et faire l’objet d’une discussion avec le registraire ORL.

Examiner la gorge du patient à la recherche d’un saignement frais. N’oubliez pas qu’il est normal que le site opératoire ait un aspect jaune-blanc et visqueux après l’opération.
Tentez de localiser la source – gauche ou droite, pôle inférieur ou supérieur. Si le patient ne saigne pas activement, recherchez un ancien point de saignement ou un caillot de sang dans la fosse amygdalienne.

Gestion immédiate et pendant la nuit

Airway first – asseoir le patient et l’encourager à cracher le sang dans un bol
La succion doit être disponible si nécessaire
Une atmosphère de calme aide – le patient est généralement très angoissé s’il saigne activement
Instruire un accès IV à gros calibre et envoyer le sang pour une FCI.et envoyez le sang pour une NFS, un dépistage de la coagulation et un groupage et…(crossmatch urgent si l’hémorragie est grave ou si le patient est instable)
Ne tardez pas à faire appel à un anesthésiste pour aide pour stabiliser un patient qui saigne activement (ceci est particulièrement vrai chez les enfants)
Fréquentes observations hémodynamiques

Nil par la bouche
Réanimation liquidienneIV
AnalgésieIV

Pack de glace sur la nuque du patient
Acide tranexamiqueIV – il n’y a pas de preuve dans les saignements postamygdalectomie spécifiquement, mais il existe des preuves solides qu’il réduit le besoin de transfusion dans les saignements chirurgicaux en général
Si le saignement n’est pas important : gargarismes au peroxyde d’hydrogène – il est composé d’une solution à 3% diluée dans trois parts d’eau avant d’être donné au patient pour se gargariser : il ne doit pas avaler. Cela peut arrêter un saignement lent et peut prévenir un nouveau saignement (non fondé sur des preuves)

Gardez le patient à jeun jusqu’à l’évaluation par un chirurgien ORL senior, même si le saignement a récemment cessé.

Si le patient continue à saigner, ou commence à saigner après son admission :

Contactez le registraire ORL de garde +/- le registraire anesthésiste de garde
Alertez le théâtre d’urgence/anesthésiste que le patient peut avoir besoin d’un arrêt urgent du saignement postamygdalectomie

Si le saignement est très lent et que le patient est stable, il peut être possible d’observer le patient pendant une courte période avec des gargarismes au peroxyde d’hydrogène et des poches de glace.

Si le saignement est continu ou important, le patient devra se rendre au bloc opératoire le plus rapidement possible. Il s’agit d’un environnement plus contrôlé où le patient a une voie aérienne sécurisée et définitive et où vous disposez de moyens définitifs pour arrêter le saignement.

Si l’hémorragie est grave et que le patient attend son transfert au bloc opératoire :

Envisagez d’appliquer de l’adrénaline topique sur le point de saignement pour ralentir temporairement la vitesse de l’hémorragie. Imbibez un rouleau dentaire ou une gaze avec de l’adrénaline au 1/10 000 et appliquez-le sur le point de saignement, en le maintenant fermement à l’aide d’une pince de Magill et d’une queue de gaze tenue à l’extérieur de la bouche. Cela peut ne pas être possible si le patient a un fort réflexe de déglutition. Assurez-vous que la tête du patient est inclinée sur le côté et/ou vers l’avant pour minimiser les risques d’inhalation, et gardez une aspiration Yankeur à portée de main.
Si vous n’avez pas d’expérience ou si vous n’êtes pas sûr de vous, demandez l’aide d’un senior plutôt que de tenter ce qui précède tout seul. Ce dont le patient a réellement besoin, c’est d’une voie aérienne sécurisée et d’une intervention chirurgicale.

Prise en charge complémentaire

Prescrire des gargarismes réguliers à l’eau oxygénée à 1 % (à diluer dans de l’eau ; ne pas avaler) et surveiller étroitement les saignements.

Ils doivent rester muets par la bouche jusqu’à révision par un chirurgien ORL senior. Fréquemment, l’eau et l’alimentation seront réintroduites en douceur.

Après 12-24 heures sans nouveau saignement, le risque de récidive diminue. Les patients sont généralement libérés à ce stade. Tous les patients doivent être examinés par un senior avant leur sortie, et il leur est conseillé de revenir s’il y a d’autres saignements.

Les patients ne doivent pas sortir avec des gargarismes au peroxyde d’hydrogène.

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