Échelle de coma de Glasgow/Score (GCS)

Pourquoi avez-vous développé l’échelle de coma de Glasgow ? Y a-t-il une expérience clinique qui vous a inspiré la création de cet outil pour les cliniciens ?

En tant que médecin junior au début des années 1970, j’ai vu que des décisions cruciales concernant des patients souffrant d’une lésion cérébrale aiguë étaient prises sur les conclusions d’un mélange chaotique de nombreux systèmes différents et mal définis pour évaluer leur soi-disant « niveau de conscience ». J’ai vu comment cela créait une confusion sur la gravité de l’état d’un patient, comment cela minait la communication et comment cela entraînait des retards dans la détection et l’action sur les changements cliniques et, plus important encore, pour éviter la morbidité et la mortalité.

Un meilleur système d’évaluation était également nécessaire pour soutenir les intérêts de Bryan Jennett en matière de pronostic en établissant un lien entre la gravité précoce d’un patient et son résultat. Nous avons visé une méthode qui serait largement acceptable, couvrant le spectre des degrés de lésions provenant de nombreuses causes – au-delà des unités neurochirurgicales spécialisées où seule une minorité de patients est prise en charge. Le résultat a été délibérément appelé simplement :  » Une échelle pratique pour l’évaluation des troubles de la conscience et du coma. « 

Quelles perles, pièges et/ou conseils avez-vous pour les utilisateurs de l’échelle de coma de Glasgow ? Y a-t-il des cas où elle a été appliquée, interprétée ou utilisée de manière inappropriée ?

Premièrement : faire la distinction entre l’utilisation de l’échelle et son score total ou somme dérivé.

Le but de l’échelle est de décrire et de communiquer l’état d’un patient individuel par une évaluation séparée et multidimensionnelle de ses réponses oculaires, verbales et motrices. Elle reste la méthode appropriée à cet effet.

Le Score est arrivé quelques années plus tard. Nous avions attribué des numéros aux étapes de chaque réponse afin qu’elles puissent être facilement utilisées dans la recherche ; la tentation d’agréger les 3 en un score total est devenue irrésistible ! Le score total est très utile comme résumé de la sévérité dans les groupes et dans la classification. Il fournit un indice approximatif chez un individu mais transmet moins d’informations que l’échelle. Si l’une ou l’autre des réponses ne peut pas être évaluée, il est impossible d’obtenir un score total, mais les informations contenues dans les autres réponses de l’échelle peuvent tout de même éclairer la prise en charge.

Deuxièmement : la fiabilité de l’échelle peut être élevée, mais elle ne peut pas être présumée, ni laissée au hasard.

Au cours d’une révision de l’échelle, je me suis rendu compte au fil des ans de l’émergence de variations assez importantes tant dans la manière de l’évaluer que dans le niveau de reproductibilité. Une évaluation cohérente est favorisée par la formation et l’expérience et, pour les soutenir, nous avons créé un site web contenant une vidéo présentant une approche standard et structurée (GlasgowComaScale.org).

Y a-t-il des ajustements ou des mises à jour que vous apporteriez à l’échelle compte tenu des changements récents en médecine comme l’imagerie, ou des données et des recherches dont nous disposons maintenant sur la commotion cérébrale ?

J’ai souvent réfléchi à la nécessité de changements et je suis au courant de nombreuses propositions. Des dérivés de l’échelle ont été décrits mais ont reflété des perspectives limitées. L’opinion selon laquelle elle est trop complexe a conduit à une évaluation limitée à seulement 3 étapes de l’échelle motrice, l’échelle motrice simplifiée ; cela peut avoir une application dans le triage immédiat en cas de blessures graves, mais est inadéquat pour la grande majorité des patients présentant des blessures moins importantes. Les opinions selon lesquelles un système plus élaboré incorporant plus de caractéristiques est nécessaire, par exemple dans les soins intensifs neurologiques, négligent le fait qu’il a toujours été prévu que d’autres signes soient évalués, mais à côté de l’échelle, et non regroupés dans des scores encore plus complexes.

L’échelle semble encore précieuse pour fournir un langage commun à travers tout le spectre de la réactivité dans un large éventail de circonstances cliniques. Je n’ai pas été persuadé que des changements soient appropriés, en dehors de la simplification et du toilettage de certains termes.

L’évaluation d’un patient avec l’échelle et l’utilisation d’autres investigations telles que l’imagerie ont des places interagissant et se chevauchant dans la gestion. Les résultats de l’échelle fournissent des indications pour réaliser une imagerie, et pour ensuite interpréter les implications cliniques de ses résultats. Un scanner ne vous dit pas comment est le patient.

La difficulté de travailler sur la commotion cérébrale est l’absence d’un moyen indépendant, biologiquement fondé, de la séparer de façon nette et définitive dans le spectre des perturbations cérébrales légères, induites par un traumatisme. Un accord sur des seuils pratiques et opérationnels, peut-être basés sur les degrés et les durées des troubles de l’orientation et de l’ouverture des yeux, pourrait aider la recherche et les soins cliniques.

Autres commentaires ? De nouvelles recherches ou de nouveaux articles sur ce sujet sont en préparation ? Ayant développé l’outil en 1974, des réflexions sur la généralisation de son utilisation (même appliquée aux changements atraumatiques de la conscience) ?

Le 40e anniversaire de l’échelle a été le levier utilisé par certains collègues pour m’inciter à me joindre à eux pour mener un examen approfondi de la façon dont elle avait évolué, où elle se trouve maintenant et ce qui pourrait être approprié à l’avenir.

Les résultats de cette démarche comprennent :

• Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years : standing the test of time. The Lancet Neurology 2014 ; 13 : 844 – 54.

• Teasdale G. Forty Years on : Mise à jour de l’échelle de coma de Glasgow. Nursing Times. 2014 ; 110(42).

• Reith FC, Lingsma HF, Gabbe BJ, Lecky FE, Roberts I, Maas AIR. Effets différentiels du score de l’échelle de coma de Glasgow et de ses composantes : An analysis of 54,069 patients with traumatic brain injury. Blessure. 2017;48(9):1932-1943.

• Reith FC, Van den brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AI. La fiabilité de l’échelle de coma de Glasgow : une revue systématique. Intensive Care Med. 2016;42(1):3-15.

• Reith FC, Synnot A, Van den brande R, Gruen RL, Maas AI. Facteurs influençant la fiabilité de l’échelle de coma de Glasgow : A Systematic Review. Neurosurgery. 2017;80(6):829-839.

• GlasgowComaScale.org – Un site web, basé autour d’une vidéo d’instruction, pour promouvoir la communication sur l’échelle et les bonnes pratiques dans son utilisation

Peut-être la confirmation la plus éloquente que l’échelle a trouvé une valeur et une acceptation généralisée pour de nombreux objectifs est venue de la constatation dans une enquête, faite dans le cadre de la revue, qu’elle est maintenant utilisée par les neurochirurgiens dans plus de 80 pays à travers le monde et a été traduite dans une soixantaine de langues.