Glasgow Coma Scale/Score (GCS)

Warum haben Sie die Glasgow Coma Scale entwickelt? Gab es eine klinische Erfahrung, die Sie dazu inspiriert hat, dieses Werkzeug für Kliniker zu entwickeln?

Als Assistenzarzt in den frühen 1970er Jahren sah ich, dass wichtige Entscheidungen über Patienten mit einer akuten Hirnverletzung auf der Grundlage einer chaotischen Mischung vieler verschiedener, schlecht definierter Systeme zur Beurteilung ihres sogenannten „Bewusstseinsniveaus“ getroffen wurden. Ich sah, wie dies Verwirrung über den Schweregrad des Zustands eines Patienten stiftete, wie es die Kommunikation untergrub und wie dies zu Verzögerungen bei der Erkennung und dem Handeln auf klinische Veränderungen und, was am wichtigsten war, zur Vermeidung von Morbidität und Mortalität führte.

Ein besseres Beurteilungssystem war auch erforderlich, um Bryan Jennetts Interessen an der Prognose zu unterstützen, indem der frühe Schweregrad eines Patienten mit seinem Ergebnis in Beziehung gesetzt wurde. Wir strebten eine Methode an, die weithin akzeptabel ist und das Spektrum der Verletzungsgrade vieler Ursachen abdeckt – jenseits von neurochirurgischen Spezialeinheiten, in denen nur eine Minderheit der Patienten behandelt wird. Das Ergebnis wurde bewusst einfach „Eine praktische Skala zur Beurteilung von Bewusstseinsstörungen und Koma“ genannt.

Welche Perlen, Fallstricke und/oder Tipps haben Sie für Anwender der Glasgow Coma Scale? Gibt es Fälle, in denen sie unsachgemäß angewandt, interpretiert oder verwendet wurde?

Erstens: Unterscheiden Sie zwischen der Verwendung der Skala und dem daraus abgeleiteten Gesamt- oder Summenscore.

Der Zweck der Skala ist es, den Zustand eines individuellen Patienten durch separate, multidimensionale Bewertung seiner Augen-, verbalen und motorischen Reaktionen zu beschreiben und zu kommunizieren. Sie bleibt die geeignete Methode für diesen Zweck.

Der Score kam ein paar Jahre später. Wir hatten den Schritten in jeder Antwort Zahlen zugeordnet, damit sie in der Forschung leicht verwendet werden konnten; die Versuchung, die 3 zu einem Gesamtscore zusammenzufassen, wurde unwiderstehlich! Der Gesamtscore ist als Zusammenfassung des Schweregrads in Gruppen und bei der Klassifizierung sehr nützlich. Er liefert zwar einen groben Index bei einem Individuum, vermittelt aber weniger Informationen als die Skala. Wenn die eine oder andere Antwort nicht bewertet werden kann, kann kein Gesamtscore abgeleitet werden, aber die Informationen in den verbleibenden Antworten der Skala können immer noch das Management informieren.

Zweitens: Die Zuverlässigkeit der Skala kann hoch sein, aber sie kann nicht vorausgesetzt oder dem Zufall überlassen werden.

Im Laufe einer Überprüfung der Skala wurde mir bewusst, dass sich im Laufe der Jahre ziemlich große Variationen sowohl in der Art der Bewertung als auch im Grad der Reproduzierbarkeit ergeben haben. Eine konsistente Bewertung wird durch Schulung und Erfahrung gefördert, und um diese zu unterstützen, haben wir eine Website mit einem Video eingerichtet, in dem ein standardisiertes, strukturiertes Vorgehen beschrieben wird (GlasgowComaScale.org).

Gibt es Anpassungen oder Aktualisierungen, die Sie an der Skala vornehmen würden, angesichts der jüngsten Veränderungen in der Medizin, wie z. B. der Bildgebung, oder der Daten und Forschungsergebnisse, die wir jetzt zur Gehirnerschütterung haben?

Ich habe oft über die Notwendigkeit von Änderungen nachgedacht und kenne viele Vorschläge. Ableitungen von der Skala sind beschrieben worden, haben aber nur begrenzte Perspektiven widergespiegelt. Die Ansicht, dass sie zu komplex ist, hat zu einer auf nur 3 Stufen der motorischen Skala beschränkten Bewertung geführt, der Simplified Motor Scale; dies mag bei der sofortigen Triage bei schweren Verletzungen Anwendung finden, ist aber für die große Mehrheit der Patienten mit geringeren Verletzungen unzureichend. Ansichten, dass ein ausgefeilteres System mit mehr Merkmalen benötigt wird, zum Beispiel in der neurologischen Intensivpflege, übersehen, dass es immer beabsichtigt war, dass andere Zeichen bewertet werden sollten, aber neben der Skala, nicht in noch komplexeren Scores zusammengefasst.

Die Skala scheint immer noch wertvoll zu sein, um eine gemeinsame Sprache über das gesamte Spektrum der Reaktionsfähigkeit in einer Vielzahl von klinischen Umständen zu bieten. Ich bin nicht davon überzeugt, dass Änderungen angebracht sind, abgesehen von der Vereinfachung und Bereinigung einiger Begriffe.

Die Beurteilung eines Patienten mit der Skala und der Einsatz anderer Untersuchungen wie z.B. der Bildgebung haben interagierende und sich überschneidende Stellen im Management. Die Befunde der Skala liefern Indikationen für die Durchführung von Bildgebung und für die anschließende Interpretation der klinischen Implikationen ihrer Befunde. Ein Scan sagt nichts über den Patienten aus.

Die Herausforderung bei der Arbeit an der Gehirnerschütterung ist das Fehlen einer unabhängigen, biologisch fundierten Möglichkeit, sie innerhalb des Spektrums der leichten, traumabedingten Hirnstörungen scharf und eindeutig abzugrenzen. Eine Einigung auf praktische, operationale Schwellenwerte, vielleicht basierend auf Grad und Dauer der Beeinträchtigung von Orientierung und Augenöffnung, könnte der Forschung und der klinischen Versorgung helfen.

Weitere Kommentare? Sind neue Forschungen oder Arbeiten zu diesem Thema in Vorbereitung? Nachdem das Instrument 1974 entwickelt wurde, gibt es irgendwelche Gedanken darüber, wie weit verbreitet seine Anwendung inzwischen ist (sogar bei atraumatischen Bewusstseinsveränderungen)?

Der 40. Geburtstag der Skala war der Hebel, den einige Kollegen benutzten, um mich dazu anzuregen, gemeinsam mit ihnen eine gründliche Überprüfung durchzuführen, wie es ihr ergangen ist, wo sie jetzt steht und was in Zukunft angemessen sein könnte.

Die Ergebnisse daraus sind:

• Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. The Lancet Neurology 2014; 13: 844 – 54.

• Teasdale G. Forty Years on: Updating the Glasgow Coma Scale. Nursing Times. 2014; 110(42).

• Reith FC, Lingsma HF, Gabbe BJ, Lecky FE, Roberts I, Maas AIR. Differentialeffekte des Glasgow Coma Scale Score und seiner Komponenten: Eine Analyse von 54.069 Patienten mit traumatischen Hirnverletzungen. Injury. 2017;48(9):1932-1943.

• Reith FC, Van den Brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AI. Die Zuverlässigkeit der Glasgow Coma Scale: ein systematisches Review. Intensive Care Med. 2016;42(1):3-15.

• Reith FC, Synnot A, Van den brande R, Gruen RL, Maas AI. Factors Influencing the Reliability of the Glasgow Coma Scale: A Systematic Review. Neurosurgery. 2017;80(6):829-839.

• GlasgowComaScale.org – Eine Website, die auf einem Lehrvideo basiert, um die Kommunikation über die Skala und die gute Praxis bei ihrer Verwendung zu fördern

Die vielleicht aussagekräftigste Bestätigung, dass die Skala für viele Zwecke einen Wert und eine weit verbreitete Akzeptanz gefunden hat, kam in einer Umfrage, die als Teil der Überprüfung durchgeführt wurde, dass sie nun von Neurochirurgen in mehr als 80 Ländern auf der ganzen Welt verwendet wird und in etwa 60 Sprachen übersetzt wurde.