Diagnosi e trattamento della cheratocongiuntivite sicca

Ruth Marrion, DVM, PhD, DACVO
Bulger Veterinary Hospital, North Andover, MA

Keratocongiuntivitis sicca (KCS; “occhio secco”) è una delle malattie oftalmiche più comuni che colpiscono i cani da compagnia. Nonostante la sua prevalenza, è sottodiagnosticata e quindi spesso non trattata. Il mio obiettivo nello scrivere questo articolo è quello di incoraggiare i veterinari ad eseguire regolarmente un test lacrimale di Schirmer come parte di un esame oftalmico completo. Una volta stabilita una diagnosi di occhio secco, il trattamento può essere adattato alle esigenze del singolo paziente.

L’occhio rosso

I cani vengono spesso presentati ai veterinari per un occhio rosso e doloroso. Le cause più comuni sono:

• Keratoconjunctivitis sicca
• Ulcerazione corneale
• Uveite
• Glaucoma

Eseguendo un esame oftalmico completo, i veterinari possono determinare quale di queste condizioni, se esiste, è responsabile della condizione del paziente. Quando un paziente viene presentato per un “occhio rosso”, raccomando i seguenti test:

• Test lacrimale di Schirmer
• Macchia fluorescente
• Tonometria
• Risposta senile e palpebrale

Il test lacrimale Schirmer

Le strisce per il test lacrimale Schirmer sono disponibili in pacchetti di due strisce, una etichettata R e una etichettata L (Fig. 1). La confezione si apre all’estremità del manico squadrato delle strisce. L’esaminatore deve tenere questa estremità della striscia e inserire l’estremità rotonda della striscia posteriormente alla palpebra inferiore, con la tacca sul margine palpebrale. L’esaminatore non deve toccare l’estremità rotonda della striscia, poiché l’olio e i detriti della mano possono influenzare la lettura della striscia lacrimale.

La striscia lacrimale deve essere tenuta in posizione per un minuto e il numero registrato sulla striscia deve essere registrato (vedi video sotto). La normale produzione di lacrime nei cani è maggiore o uguale a 15 mm/min. Altri test dovrebbero essere eseguiti DOPO la misurazione delle lacrime, poiché l’applicazione di sostanze sulla superficie dell’occhio può alterare le letture del test lacrimale. L’applicazione di una macchia di fluoresceina o di un lavaggio oculare può provocare una lettura falsamente aumentata. Al contrario, l’applicazione di un anestetico topico blocca la stimolazione della lacrimazione riflessa e diminuisce artificialmente la lettura del test lacrimale di Schirmer.

Diagnostica aggiuntiva

Se il veterinario determina che un paziente ha un occhio secco, ci sono diverse domande a cui rispondere:

Il cane ha un’ulcera?

Applicare la colorazione con fluoresceina dopo il test lacrimale di Schirmer.

Quanto bene il cane ammicca?

Molti cani con occhio secco hanno anche un cattivo ammiccamento, che porta all’esposizione cronica della cornea assiale e all’ulcerazione e/o cicatrizzazione associata. Testate il riflesso palpebrale del cane toccando la pelle al canthus laterale e mediale (Fig. 2). Un cane con un riflesso palpebrale normale ammicca completamente in risposta ad un leggero tocco sulla pelle perioculare.

È presente un’infezione batterica secondaria?

Spesso eseguo una citologia congiuntivale per determinare se è presente un’infezione batterica secondaria. La maggior parte dei cani sono disposti a farlo dopo la somministrazione di un anestetico topico. Per questo test, uso l’estremità del manico di una lama di bisturi. Posiziono delicatamente l’estremità nel fornice congiuntivale inferiore e muovo lo strumento anteriormente (lontano dall’occhio). L’analisi del campione rivelerà se è presente una congiuntivite batterica.

Trattamento dell’occhio secco

Il principale trattamento dell’occhio secco è uno stimolante lacrimale, sia ciclosporina che tacrolimus. La ciclosporina ha dimostrato originariamente di essere uno stimolante lacrimale negli anni ’80; il trattamento con questo farmaco ha migliorato la salute oculare di innumerevoli cani con occhio secco da quel momento. Rimane, tuttavia, una piccola percentuale di cani in cui la ciclosporina non aumenta la produzione lacrimale e quindi non allevia i segni dell’occhio secco. Il tacrolimus è stato usato più recentemente per trattare l’occhio secco, ed è stato trovato per aumentare la produzione di lacrime in alcuni dei cani con cheratocongiuntivite sicca assoluta che non hanno risposto al trattamento con ciclosporina.

Secondo la Food and Drug Administration (FDA) federale, i veterinari dovrebbero prescrivere farmaci approvati dalla FDA quando possibile. La prescrizione di farmaci composti è accettabile solo in circostanze specifiche: Quando non c’è nessun farmaco approvato per gli animali o per l’uomo che, se usato come indicato in etichetta o in conformità con i regolamenti sull’uso di farmaci extra-label, nella forma di dosaggio disponibile e nella concentrazione, tratterà in modo appropriato la condizione diagnosticata.

L’unico stimolante lacrimale disponibile in commercio per i cani è la ciclosporina allo 0,2% in pomata, Optimmune. Questo farmaco dovrebbe essere prescritto per il trattamento iniziale per i cani con occhio secco, usato topicamente da due a tre volte al giorno a seconda della gravità dell’occhio secco (maggiori dettagli più avanti).

Un veterinario potrebbe voler studiare l’uso di farmaci composti per gli stimolanti lacrimali se l’uso di Optimmune non allevia adeguatamente i segni dell’occhio secco in un paziente. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che i proprietari hanno difficoltà a somministrare gli unguenti (possono provare a refrigerare l’unguento prima dell’applicazione), o perché l’applicazione di Optimmune non determina un adeguato aumento della produzione lacrimale (valore target del test lacrimale di Schirmer maggiore o uguale a 15 mm/min). Le opzioni includono l’applicazione di ciclosporina 1% o 2% in gocce, in soluzione acquosa o olio. La ciclosporina può anche essere composta in pomate.

Tacrolimus è un nuovo stimolante lacrimale che può aumentare la produzione lacrimale nei cani con occhio secco refrattario al trattamento con ciclosporina. Il tacrolimus può essere composto in una soluzione acquosa o in olio ad una concentrazione dello 0,02%, o in un unguento ad una concentrazione dello 0,03%. Il vantaggio di usare l’unguento di tacrolimus è che il proprietario sta somministrando un efficace stimolante lacrimale per l’occhio secco in una preparazione di lacrime artificiali. Questo è in contrasto con un’altra opzione: trattamento con uno stimolante lacrimale in gocce, attesa di cinque minuti, poi applicazione di lacrime artificiali.

Gocce o pomata?

Mi viene spesso chiesto se prescrivere uno stimolante lacrimale in forma di goccia o di pomata. Ci sono diversi fattori da considerare:

La gravità dell’occhio secco: I casi di occhio secco assoluto o grave hanno maggiori probabilità di migliorare con l’applicazione di tacrolimus in una preparazione in pomata. Per i casi di occhio secco lieve o moderato, Optimmune o stimolanti lacrimali in forma di gocce possono essere perfettamente adeguati per raggiungere l’obiettivo di produzione lacrimale di 15 mm/min. Il trattamento due volte al giorno è spesso adeguato per i cani con occhio secco da lieve a moderato; mentre i cani con occhio secco grave probabilmente beneficeranno maggiormente del trattamento con tacrolimus in pomata per lacrime artificiali tre volte al giorno.

Fattori conformazionali: Molti cani con occhio secco hanno anche caratteristiche anatomiche che esacerbano il danno corneale da occhio secco. I cani di razze brachicefale spesso hanno un lagoftalmo conformazionale che provoca l’essiccazione della cornea più esposta nella fessura palpebrale, tipicamente la cornea assiale orizzontale. Questo disseccamento può portare all’ulcerazione corneale nei casi acuti, e alla cicatrizzazione corneale e alla pigmentazione nei casi cronici. Nei casi gravi l’opacizzazione corneale può portare all’ostruzione della vista. L’applicazione di ciclosporina o tacrolimus in forma di unguento aiuta a rivestire la superficie corneale e riduce la quantità di patologia oculare da essiccazione.

Facilità di somministrazione: La maggior parte dei proprietari trova il collirio più facile da applicare dell’unguento oftalmico topico. Quindi, anche in situazioni in cui l’applicazione di unguento sarebbe preferibile alle gocce (occhio secco grave, lagoftalmo), è ragionevole considerare la prescrizione di gocce se l’uso di unguento è semplicemente troppo difficile per i singoli proprietari in alcuni casi.

Altri trattamenti

Lavaggio degli occhi: I preparati da banco per il lavaggio degli occhi sono molto utili per rimuovere i detriti dalla superficie oculare prima di applicare gli stimolanti lacrimali o altri farmaci. Ho scoperto che molti proprietari non capiscono la differenza tra il lavaggio oculare e le lacrime artificiali. Può essere utile usare l’analogia che il lavaggio oculare è come una doccia per l’occhio, e le lacrime artificiali sono come una crema idratante (Fig. 3). I proprietari dovrebbero usare il lavaggio oculare PRIMA di applicare i farmaci, come necessario per l’accumulo di detriti. Un cane con occhio secco grave o assoluto avrà probabilmente bisogno di essere trattato con un lavaggio oculare due o tre volte al giorno, mentre un cane con occhio secco da lieve a moderato non avrà bisogno di un lavaggio oculare così frequente.

Integrazione di lacrime artificiali: Il trattamento con lacrime artificiali può migliorare notevolmente la salute oculare e il comfort nei cani con occhio secco grave e assoluto. I preparati per lacrime artificiali sono disponibili nella maggior parte dei negozi di alimentari e delle farmacie nella sezione dedicata alla cura degli occhi. Le proprietà dei diversi preparati disponibili variano molto, e hanno a che fare più con la viscosità delle formulazioni che con i nomi delle marche.

Le lacrime artificiali da banco sono fatte per le persone con occhio secco. Alcune sono liquide con poca o nessuna viscosità; lo scopo di queste preparazioni è l’applicazione durante il giorno quando le persone sono attive. Queste preparazioni non offuscano la vista in modo percettibile, permettendo agli utenti di leggere, guidare e svolgere altre attività che richiedono acutezza visiva. Il problema con queste gocce acquose è che sono efficaci per meno di un’ora, richiedendo un’applicazione frequente. Questo non è un problema per la maggior parte degli utenti, ma è un problema per i proprietari di cani da compagnia.

Le preparazioni per l’uso notturno da parte delle persone, anche per le persone con grave occhio secco, sono spesse e viscose, e offuscano la visione. Questi sono efficaci per ore dopo l’applicazione e possono mantenere gli occhi delle persone ben lubrificati durante la notte senza bisogno di ripetere l’applicazione. Questo tipo di formulazione è appropriato per i cani con occhio secco. Dico alle persone di cercare una lacrima artificiale che dica “occhio secco grave, uso notturno, ecc. e sottolineo che dovrebbero applicare un OINTMENT o GEL, non gocce liquide. Per i cani con occhio secco grave non adeguatamente controllato dall’applicazione di tacrolimus tre volte al giorno, l’applicazione di una pomata per lacrime artificiali tra una volta e l’altra può aiutare a mantenere la superficie oculare umida e sana.

Biotici topici

La presenza di occhio secco influenza negativamente la salute oculare e spesso predispone ad una congiuntivite batterica secondaria. I veterinari possono eseguire un raschiamento congiuntivale per determinare se un paziente con occhio secco ha una congiuntivite batterica secondaria. Raccomando l’applicazione di un anestetico topico prima del raschiamento. Uso la parte del manico della lama di un bisturi per prelevare il campione. Appoggio la mano sul cane, inserisco il manico della lama nel fornice congiuntivale inferiore e allontano lo strumento dal globo lentamente e delicatamente. Esaminando lo striscio su un vetrino da microscopio è facile determinare se un paziente ha una congiuntivite batterica. Se questa è presente, consiglio di usare un antibiotico topico tre volte al giorno per una settimana. (Leggi di più sulla citologia congiuntivale).

L’occhio secco è per sempre

Quando creo un piano di trattamento per il proprietario di un cane con occhio secco, cerco di tenere a mente che questo sarà un piano a lungo termine e quindi cerco di rendere il trattamento il più semplice possibile per il proprietario. Il mio obiettivo è quello di usare il minor numero possibile di farmaci. È molto più probabile che un proprietario si attenga a un piano che prevede l’applicazione di uno o due farmaci due o tre volte al giorno, piuttosto che un altro che richiede l’uso di tre o quattro farmaci più volte al giorno. Per questo motivo raccomando di usare il più possibile il “due in uno”, specialmente per i pazienti con occhio secco grave. Con questo voglio dire che ogni farmaco (stimolante lacrimale, antibiotico) dovrebbe essere in una base di lacrima artificiale. Se un paziente con occhio secco grave ha una congiuntivite batterica, prescriverei una pomata antibiotica topica invece di una goccia.

Campione di trattamento

Ceratocongiuntivite sicca grave/assoluta

Mattina

1. Risciacquare con lavaggio oculare
2. Applicare tacrolimus

Primo pomeriggio

1. Risciacquare con un lavaggio oculare
2. Applicare una pomata per lacrime artificiali

Tardo pomeriggio

1. Risciacquare con occhi
2. Applicare tacrolimus unguento

Prima serata

1. Risciacquare con un lavaggio oculare
2. Applicare una pomata per lacrime artificiali

Ora di dormire

1. Risciacquare con un lavaggio oculare
2. Applicare una pomata al tacrolimus

Per i cani con grave occhio secco e una congiuntivite batterica secondaria, o un’ulcera corneale, il proprietario può applicare un antibiotico in una base di lacrime artificiali invece del solo trattamento con lacrime artificiali. Va bene applicare due o tre diversi farmaci a base di unguento allo stesso tempo (stimolante lacrimale, antibiotico, atropina per alleviare il dolore). Se si usano le gocce, aspettare 3-4 minuti tra le gocce, e usare unguenti dopo le gocce.

Ci sono numerose farmacie composte da cui ottenere stimolanti lacrimali composti e altri farmaci composti.

Uso di steroidi topici

Gli steroidi topici sono spesso usati per l’occhio secco, ma non sono necessari e possono causare effetti collaterali avversi se usati a lungo termine. Ho visto molti casi di problemi agli occhi senza una diagnosi definitiva trattati con steroidi topici, con effetti collaterali devastanti. Se un problema agli occhi è causato da una distichia non rilevata, un cilio ectopico o un corpo estraneo, l’uso di steroidi topici può provocare un’infezione corneale e una perforazione se si sviluppa un’ulcera corneale. Vorrei incoraggiare i veterinari a seguire gli stessi principi di uso degli steroidi per gli occhi come per qualsiasi malattia:

• Non usare steroidi a meno che non si abbia una diagnosi specifica per la quale l’uso di steroidi è indicato
• Avere un punto finale in mente
• Utilizzare lo steroide meno potente per il minor tempo possibile
• Non usare steroidi se c’è qualche controindicazione (questo include entropion, peli aberranti, ammiccamento incompleto, o qualsiasi altra condizione che potrebbe predisporre alla formazione di ulcere corneali.

Trasposizione del dotto parotideo

Una piccola percentuale di cani non avrà miglioramenti nei segni clinici anche con la terapia medica massima. La terapia medica massima consiste nell’uso di lavaggi oculari, stimolanti lacrimali e lacrime artificiali con la frequenza con cui il proprietario è in grado di farlo. La trasposizione del dotto parotideo è una buona opzione per questi cani. È molto importante per i proprietari capire che la maggior parte dei cani dopo l’intervento chirurgico hanno ancora bisogno di essere trattati, principalmente per i depositi minerali dalla saliva. Il trattamento spesso include una pomata topica EDTA per chelare i minerali contenuti nella saliva, e vitamina C per via orale per acidificare la saliva e diminuire il deposito di minerali.