Le fratture dell’olecrano sono classicamente il risultato di una caduta sul gomito con contrazione eccentrica del tricipite. Queste vanno da piccoli frammenti extra-articolari a fratture comminute intra-articolari che possono essere associate a lussazioni del gomito.
Le fratture dell’ulna prossimale sono lesioni ad alta energia e sono associate a lesioni dell’articolazione radio-ulnare prossimale; la testa radiale e il processo coronoideo; quindi rappresentano un’instabilità del gomito o dell’articolazione radio-ulnare prossimale (lussazione da frattura di Monteggia). Le classificazioni comunemente usate includono il tipo Bado basato sulla direzione della sostituzione della testa radiale o Jupiter’ basato sul livello di frattura dell’ulna. Queste fratture sono di solito operative e richiedono una fissazione anatomica per consentire un risultato ottimale.
Presentazione clinica
Le fratture dell’olecrano sono sostenute secondariamente ad una caduta, di solito su un gomito flesso; mentre le fratture dell’ulna prossimale derivano da lesioni ad alta energia tra cui incidenti automobilistici o caduta dall’alto. Il paziente si presenta con dolore e gonfiore con incapacità di estendere il gomito; e un difetto palpabile nel sito della frattura nei casi di fratture dislocate. Il gonfiore e l’ecchimosi (specialmente nel paziente anziano che assume anticoagulanti) possono rendere difficile la palpazione del difetto. Abrasioni e ferite devono essere valutate attentamente per escludere una frattura aperta a causa della posizione superficiale dell’ulna prossimale.
I controlli neurovascolari distali sono importanti con lesioni ad alta energia, con attenzione ai nervi ulnari e interossei posteriori.
Lavoro diagnostico
Le radiografie includono una vista antero-posteriore; vista laterale e viste oblique se si sospetta la frattura della testa del radio. Una TAC è raccomandata per le fratture complesse per delineare la presenza di una frattura coronoidea o la morfologia della frattura della testa radiale per aiutare nella pianificazione del trattamento. Se il gomito è dislocato, come può accadere con fratture dell’ulna prossimale ad alta energia, una riduzione chiusa dovrebbe essere eseguita e il gomito steccato prima di ulteriori esami radiografici.
Gestione non chirurgica
Il trattamento non chirurgico è indicato per fratture dell’olecrano non dislocate o minimamente dislocate (< 2-3mm); o quelle in pazienti instabili dal punto di vista medico dove il rischio di un intervento chirurgico è superiore ai benefici.
Il braccio del paziente è posto inizialmente in una stecca lunga e viene mantenuto per 1-2 settimane per il controllo del dolore e poi seguito da un range di movimento protetto con un tutore incernierato al gomito per 6-8 settimane. Nelle fratture dislocate, l’unione fibrosa consentirà un range funzionale nei pazienti a bassa richiesta.
In generale, questa opzione di trattamento è subottimale per le fratture dislocate e comporterà una debolezza dell’estensione e difficoltà nelle attività sopra la testa.
Indicazioni per la chirurgia
Le indicazioni operative sono:
Spostamento intra-articolare o step-off di > 2mm.
Perdita dell’estensione attiva del gomito (come test con gravità eliminata) che implica la perdita del meccanismo estensore.
Fratture prossimali dell’ulna o dell’olecrano associate a instabilità del gomito; e/o fratture della testa radiale o del coronoide che possono richiedere la fissazione.
Fratture aperte.
Tecnica chirurgica
Impianti
Il cablaggio a fascia di tensione con due fili di K paralleli e fili a cerchio o a otto (o suture) passati attraverso un tunnel osseo distalmente è indicato per fratture intra-articolari trasversali semplici e fratture da avulsione (Figura 1). Una vite intramidollare (vite cancellosa da 6,5 o 7,3 mm) può anche essere usata al posto dei fili di K ed è biomeccanicamente superiore, ma la prominenza della testa della vite può essere un problema.
Figura 1.
Cablaggio a fascia di tensione per frattura dell’olecrano.
La placcatura è meglio indicata per fratture comminute o oblique; la placca può essere una placca tubolare a un terzo per fratture semplici (Figura 2); o una placca di ricostruzione o una placca di bloccaggio precontografata per quelle comminute.
Figura 2.
Frattura dell’olecrano fissata con una placca ad uncino, una placca tubolare a un terzo sagomata sull’osso e fissata con piccole viti a frammento. Questo è adatto per modelli di fratture più semplici dell’olecrano e non è raccomandato per fratture prossimali dell’ulna ad alta energia.
I nuovi impianti includono il chiodo olecranico che può essere utilizzato anche per modelli di frattura più semplici.
Per le fratture prossimali dell’ulna, si raccomanda l’uso di impianti più forti, come le piastre precontografate disponibili in commercio con una curva prossimale che gira intorno all’olecrano e permette una maggiore fissazione prossimale per minimizzare le possibilità di fallimento. Anche le placche di tipo ricostruttivo possono essere utilizzate e sagomate dal chirurgo per fissare l’ulna prossimale (Figura 3).
Figura 3.
Frattura prossimale dell’ulna fissata utilizzando una placca di bloccaggio precontografata con sostituzione della testa radiale. Si noti l’uso di piastre aggiuntive di mini-frammenti per consentire la fissazione di frammenti più piccoli non catturati dalla piastra più grande. Questa tecnica favorisce la riduzione mentre integra la forza di fissazione.
L’escissione dei frammenti più piccoli (fino al 40%) con avanzamento del tendine è riservata ai pazienti con funzione limitata e può avere poco o nessun vantaggio rispetto alla cura non chirurgica.
Il paziente può essere posizionato in posizione supina con il braccio sul petto, laterale o prona con il gomito flesso su un supporto imbottito. La posizione utilizzata dipende da vari fattori tra cui l’esperienza del chirurgo; la presenza di altre lesioni che precludono certe posizioni, per esempio una lesione della colonna vertebrale può richiedere la posizione prona o supina; la necessità di altri interventi concomitanti come le fratture bilaterali del gomito o le fratture dell’acetabolo possono essere eseguite in posizione prona. Personalmente preferisco la posizione laterale che permette un facile accesso all’ulna prossimale e l’estensione al lato mediale o laterale secondo necessità (Figura 4). Un laccio emostatico applicato alla parte superiore del braccio è di solito fuori dal campo chirurgico; tuttavia, uno sterile può essere utilizzato in base alle preferenze del chirurgo.
Figura 3.
Paziente in posizione laterale con braccio flesso su un palo. Si noti il sacchetto di plastica che permette la sterilità della mano e funge da ricettacolo per il liquido di irrigazione e gli strumenti caduti. L’incisione è curvata radialmente per evitare la punta del gomito.
Procedura
La riparazione chirurgica comporta un approccio posteriore con l’incisione curvata radialmente intorno al processo olecranico per evitare una cicatrice dolorosa sulla punta del gomito. Per le fratture prossimali dell’ulna, può essere necessario un accesso esteso per affrontare le fratture della testa radiale o del coronoide. Sollevando un lembo sotto la fascia sia lateralmente (intervallo di Kocher tra i muscoli ECU e Anconeus) per avvicinarsi alla testa radiale o medialmente (sub-muscolare intorno all’ulna) per la coronoide permetterà l’accesso per la fissazione o la sostituzione.
Una volta completata l’esposizione, la frattura viene liberata dal periostio ripiegato e dai coaguli di sangue in modo che le estremità della frattura possano essere visualizzate così come l’articolazione del gomito. La superficie articolare viene ispezionata per le lesioni e qualsiasi depressione o perdita di cartilagine. Una volta compreso il modello di frattura, si può ridurre la frattura dell’olecrano usando una pinza di riduzione appuntita posizionata attraverso un foro distale, se necessario, e usare fili di k per la fissazione iniziale. Se si utilizza la tecnica della banda di tensione, i fili di K devono essere inseriti in modo che siano paralleli e si impegnino nella corteccia anteriore distale all’olecrano. Questo ridurrà al minimo le possibilità che si ritirino e diventino prominenti. Il circlage o il filo a forma di otto viene fatto passare attraverso un foro trasversale distalmente e poi intorno alla base dei fili K. Tenendo il gomito in estensione, questi vengono stretti con uno o due nodi (Figura 2). Il gomito viene fatto ruotare per confermare un’adeguata fissazione. La stessa tecnica viene utilizzata per la sutura (di solito un doppio filo di ethibond #5 o un filo di fibra); per facilitare il passaggio della sutura o del filo attraverso il tendine tricipitale prossimalmente può essere utilizzata una cannula (angiocath).
Se viene utilizzata una placca, i fili di K iniziali devono essere inseriti da entrambi i lati della linea mediana dell’olecrano per fare spazio alla placca. Il tendine del tricipite viene diviso longitudinalmente nella linea mediana senza compromettere la sua inserzione per permettere alla placca di appoggiarsi sull’osso. È importante valutare clinicamente e fluoroscopicamente la posizione della placca sull’osso prima di inserire le viti. La prima vite inserita è di solito quella prossimale che attraversa la frattura e può impegnare la corteccia anteriore in modo simile ai fili di K o entrare nel canale per consentire la compressione della frattura e ‘uck’ la piastra all’osso. Le viti distali vengono poi inserite con la frattura ridotta e compressa se il modello di frattura è accettabile.
Nelle fratture prossimali dell’ulna, possono essere utilizzate tecniche simili a quelle sopra descritte, tuttavia, sono necessari alcuni passaggi aggiuntivi. L’uso di viti lag per i frammenti di frattura che intervengono è utile per convertire un modello di frattura complesso in uno più semplice. Il processo coronoideo viene fissato utilizzando una vite o una sutura passata dalla capsula alla base e attraverso i fori dell’ulna e poi legata su un ponte osseo sopra la superficie sottocutanea o la placca. La placca viene ora fissata all’osso per recuperare la lunghezza e l’allineamento. Infine, la testa radiale viene affrontata per la fissazione o la sostituzione secondo necessità. Per le fratture della testa radiale, la presenza di tre o più frammenti è un’indicazione per la sostituzione della testa radiale; gli altri possono essere fissati utilizzando mini-frammenti o placche di bloccaggio precontografate. Queste placche devono essere posizionate nell’arco di movimento sicuro per evitare l’impingement sull’articolazione radio-ulna. Alcuni autori raccomandano la chirurgia della testa radiale prima della fissazione dell’ulna; tuttavia, nella mia pratica, preferisco recuperare prima la lunghezza e l’allineamento dell’ulna per aiutare con la testa radiale.
Se viene usata una placca di bloccaggio, la fissazione prossimale può essere migliorata usando viti di bloccaggio, specialmente se vicino all’articolazione e inserite unicorticali. Distalmente, la qualità dell’osso nella diafisi è sufficiente per le viti corticali e consentire la compressione della placca sull’osso.
La fluoroscopia è utile per valutare la riduzione e il posizionamento dell’hardware. Una volta che la fissazione è completa, il gomito deve essere portato in un range di movimento per valutare la fissazione della frattura e la stabilità dell’articolazione del gomito.
Perle e insidie della tecnica
Una posizione laterale con il braccio sopra il palo permette una facile esposizione e l’estensione aiuterà quando si fa la riduzione. L’uso di un sacchetto di plastica (copertura del supporto Mayo) per la mano fornirà una copertura sterile, e un sacchetto di raccolta per il liquido di irrigazione.
Quando si segna l’incisione, scrivere anche radiale (R) e ulna (U) sulla pelle per aiutare l’orientamento intra-operatorio.
L’impronta articolare deve essere identificata ed elevata usando la troclea come modello; l’innesto osseo (allotrapianto cancelloso; o sostituti dell’innesto osseo) dietro di essa e/o le mini viti per frammenti sono usate per mantenere la riduzione. Nelle fratture complesse e comminute, l’uso di piastre aggiuntive per mini-frammenti aiuterà a ridurre i piccoli frammenti per costruire ogni segmento e aiutare la riduzione complessiva.
Se la testa radiale non è ridotta; controllare la riduzione dell’ulna; la ragione più comune è una cattiva riduzione che include un accorciamento che può precludere alla testa radiale di rientrare nell’articolazione.
Nei pazienti anziani con fratture dell’olecrano, l’uso di una sutura supplementare fatta passare attraverso il tendine del tricipite prossimalmente e la piastra/osso distalmente aiuterà nella fissazione e ridurrà le percentuali di fallimento a causa dell’estrazione dell’osso dalle viti prossimalmente a causa della contrazione del tricipite.
Complicanze potenziali
La complicazione più comune dopo le fratture dell’olecrano è la prominenza dell’hardware che può richiedere la rimozione. Anche la rottura della ferita secondaria alla posizione superficiale della placca o dei fili contribuisce al problema.
Per le lesioni ad alta energia, la restrizione del range di movimento al gomito e all’avambraccio prossimale può essere minimizzata con un range di movimento precoce e una fissazione stabile. La mancata unione e il fallimento dell’impianto possono essere osservati nelle fratture comminute con perdita di osso o riduzione e fissazione inadeguate.
Riabilitazione post-operatoria
Il braccio viene steccato per 7-10 giorni per consentire la guarigione dei tessuti molli e il range di movimento al gomito è consentito dopo tale periodo; anche la terapia fisica è utile. L’appoggio del peso dopo le fratture semplici dell’ulna è consentito se necessario per l’uso di dispositivi di assistenza per la deambulazione. I modelli di frattura complessi, comprese le fratture di Monteggia, devono essere mantenuti senza portare pesi per 6 settimane o fino alla guarigione.
Entro 6 settimane, al paziente è consentita la maggior parte delle attività, una volta constatata la guarigione radiografica. Il ritorno agli esercizi di impatto è limitato fino al completamento dell’unione ossea, di solito 3-4 mesi o più a lungo (fino a 6 mesi) nelle fratture dell’ulna prossimale altamente comminute con coinvolgimento della testa radiale.
Risultati/Evidenza nella letteratura
Il range di movimento previsto dipende dalla gravità della lesione, dalla qualità della fissazione, dalla riabilitazione post-operatoria e la maggior parte dei pazienti tende a recuperare un range di movimento funzionale. L’esito delle fratture di Monteggia non è buono come quello delle fratture dell’olecrano e c’è una maggiore incidenza di non-unione, restrizione del range di movimento, sviluppo di ossificazione eterotopica, soprattutto se associata a lussazione del gomito.
Villanueva, P, Osorio, F, Commessatti, M, Sanchez-Sotelo, J. “Cablaggio a fascia di tensione per fratture dell’olecrano: analisi dei fattori di rischio di fallimento”. J Shoulder Elbow Surg. vol. 15. 2006. pp. 351-6. (Dei 37 pazienti esaminati, 17 hanno richiesto la rimozione dell’hardware; una lieve disabilità era comune, con artrosi osservata in quelli con instabilità del gomito e frattura associata del coronoide o della testa radiale.)
Kloen, P, Buijze, GA. “Trattamento delle fratture prossimali dell’ulna e dell’olecrano mediante placcatura dorsale”. Oper Orthop Traumatol. vol. 21. 2009. pp. 571-85. (Ventitré pazienti con fratture comminute dell’ulna prossimale sono stati fissati con una placca precontografata; 10 hanno richiesto la rimozione dell’hardware, tutti sono guariti entro 4,8 mesi e avevano un arco di movimento medio di 114 gradi al gomito.)
Ring, D. “Monteggia Fractures”. Orthop Clin North Am. vol. 44. 2013. pp. 59-66.
Ring, D, Jupiter, JB, Sanders, RW, Mast, J, Simpson, NS. “Frattura trans-olecranica dislocazione del gomito”. J Orthop Trauma. vol. 11. 1997. pp. 545-50. (I modelli di frattura complessi sono stati trattati in 17 pazienti con risultati da buoni a eccellenti in 15 pazienti e gli autori hanno concluso che ciò era dovuto al fatto che si è ottenuta una fissazione stabile e anatomica. Due fallimenti sono stati rivisti da un terzo di piastre tubolari a compressione dinamica.)
Anderson, ML, Larson, AN, Merten, SM, Steinmann, SP. “Fissazione della placca del gomito congruente delle fratture dell’olecrano”. J Orthop Trauma. vol. 21. 2007. pp. 386-93.5. (Su 32 pazienti trattati con una placca, cinque hanno richiesto la rimozione dell’hardware con risultati da buoni a eccellenti nel 92% a 2 anni di follow-up. L’arco di movimento medio era di 120 gradi.)
Strauss, EJ, Tejwani, NC, Preston, CF, Egol, KA. “La lesione Monteggia posteriore con instabilità ulno-omerale associata”. J Bone Joint Surg Br. vol. 88. 2006. pp. 84-9. (Ventitré pazienti sono stati rivisti e i risultati peggiori sono stati visti nel sottogruppo con dislocazioni associate del gomito.)
Sommario
Le fratture dell’olecrano e dell’ulna prossimale abbracciano un ampio spettro di lesioni e richiedono un trattamento per la riparazione e un rapido range di movimento. La maggior parte di queste sono lesioni intra-articolari e una riduzione anatomica è importante. La valutazione delle lesioni associate, comprese quelle alla testa radiale e al coronoide, e il loro trattamento allo stesso tempo ridurrà al minimo le complicazioni comuni di rigidità del gomito e dell’avambraccio.
