Glasgow Coma Scale/Score (GCS)

Perché ha sviluppato la Glasgow Coma Scale? C’è stata un’esperienza clinica che l’ha ispirata a creare questo strumento per i clinici?

Come medico junior nei primi anni ’70, ho visto che le decisioni cruciali su pazienti con una lesione cerebrale acuta venivano prese sulla base dei risultati di una miscela caotica di molti sistemi diversi e mal definiti per valutare il loro cosiddetto “livello di coscienza”. Ho visto come questo creava confusione sulla gravità delle condizioni di un paziente, come minava la comunicazione, e come questo portava a ritardi nel rilevare e agire sui cambiamenti clinici e, soprattutto, per evitare morbilità e mortalità.

Un migliore sistema di valutazione era anche necessario per sostenere gli interessi di Bryan Jennett nella prognosi, mettendo in relazione la gravità iniziale di un paziente con il suo risultato. Abbiamo cercato un metodo che fosse ampiamente accettabile, che coprisse lo spettro dei gradi di lesione da molte cause – al di là delle unità neurochirurgiche specializzate dove solo una minoranza di pazienti viene gestita. Il risultato è stato deliberatamente chiamato semplicemente “Una scala pratica per la valutazione della compromissione dello stato di coscienza e del coma.”

Quali perle, insidie e/o consigli avete per gli utenti della Glasgow Coma Scale? Ci sono casi in cui è stata applicata, interpretata o usata in modo inappropriato?

Primo: distinguere tra l’uso della Scala e il suo punteggio totale o somma derivato.

Lo scopo della Scala è di descrivere e comunicare la condizione di un singolo paziente attraverso una valutazione separata e multidimensionale delle sue risposte oculari, verbali e motorie. Rimane il metodo appropriato per questo scopo.

Il punteggio è arrivato un paio di anni dopo. Avevamo assegnato dei numeri ai passi di ogni risposta in modo che potessero essere facilmente utilizzati nella ricerca; la tentazione di aggregare i 3 in un punteggio totale divenne irresistibile! Il punteggio totale è molto utile come sintesi della gravità nei gruppi e nella classificazione. Fornisce un indice approssimativo in un individuo, ma trasmette meno informazioni della scala. Se l’una o l’altra risposta non può essere valutata, un punteggio totale non può essere derivato, ma le informazioni nelle restanti risposte della scala possono ancora informare la gestione.

In secondo luogo: l’affidabilità della scala può essere alta, ma non può essere assunta, né lasciata al caso.

Nel corso di una revisione della scala mi sono reso conto che nel corso degli anni sono emerse variazioni abbastanza ampie sia nel modo in cui viene valutata che nel livello di riproducibilità. La valutazione coerente è promossa dalla formazione e dall’esperienza e per sostenerle abbiamo creato un sito web contenente un video che illustra un approccio standard e strutturato (GlasgowComaScale.org).

Ci sono aggiustamenti o aggiornamenti che apporteresti alla scala, dati i recenti cambiamenti nella medicina come l’imaging, o i dati e la ricerca che abbiamo ora sulla commozione cerebrale?

Ho spesso considerato la necessità di cambiamenti e sono a conoscenza di molte proposte. I derivati della scala sono stati descritti, ma hanno riflesso prospettive limitate. Un punto di vista che è troppo complesso ha portato a una valutazione limitata a soli 3 passi nella scala motoria, la Scala Motoria Semplificata; questo può avere applicazione nel triage immediato nelle lesioni gravi ma è inadeguato per la grande maggioranza dei pazienti con lesioni minori. Le opinioni che un sistema più elaborato che incorpora più caratteristiche è necessario, per esempio in terapia neuro intensiva, trascurano che è sempre stato inteso che altri segni dovrebbero essere valutati, ma accanto alla scala, non raggruppati in punteggi ancora più complessi.

La scala sembra ancora essere preziosa nel fornire un linguaggio comune attraverso l’intero spettro di risposta in una vasta gamma di circostanze cliniche. Non sono stato persuaso che i cambiamenti siano appropriati, a parte la semplificazione e il riordino di alcuni termini.

La valutazione di un paziente con la scala e l’uso di altre indagini come l’imaging interagiscono e si sovrappongono nella gestione. I risultati della scala forniscono indicazioni per eseguire l’imaging, e per interpretare poi le implicazioni cliniche dei suoi risultati. Una scansione non ti dice com’è il paziente.

La sfida nel lavorare sulla commozione cerebrale è la mancanza di un modo indipendente, biologicamente solido, di separarla nettamente e definitivamente all’interno dello spettro dei disturbi cerebrali lievi, indotti da un trauma. Un accordo su soglie pratiche e operative, magari basate su gradi e durate di compromissione dell’orientamento e dell’apertura degli occhi, potrebbe aiutare la ricerca e la cura clinica.

Altri commenti? Ci sono nuove ricerche o articoli su questo argomento in cantiere? Avendo sviluppato lo strumento nel 1974, qualche idea su quanto sia diventato diffuso il suo uso (anche applicato ai cambiamenti atraumatici della coscienza)?

Il 40° compleanno della scala è stata la leva usata da alcuni colleghi per stimolarmi a unirmi a loro nel condurre una revisione approfondita di come è andata, dove si trova ora e cosa potrebbe essere appropriato in futuro.

I risultati di questo includono:

• Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. The Lancet Neurology 2014; 13: 844 – 54.

• Teasdale G. Forty Years on: Aggiornamento della Glasgow Coma Scale. Nursing Times. 2014; 110(42).

• Reith FC, Lingsma HF, Gabbe BJ, Lecky FE, Roberts I, Maas AIR. Effetti differenziali del punteggio della Glasgow Coma Scale e dei suoi componenti: Un’analisi di 54.069 pazienti con lesioni cerebrali traumatiche. Injury. 2017;48(9):1932-1943.

• Reith FC, Van den brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AI. L’affidabilità della Glasgow Coma Scale: una revisione sistematica. Intensive Care Med. 2016;42(1):3-15.

• Reith FC, Synnot A, Van den brande R, Gruen RL, Maas AI. Fattori che influenzano l’affidabilità della Glasgow Coma Scale: Una revisione sistematica. Neurosurgery. 2017;80(6):829-839.

• GlasgowComaScale.org – Un sito web, basato su un video didattico, per promuovere la comunicazione sulla scala e la buona pratica nel suo utilizzo

Forse la conferma più eloquente che la scala ha trovato valore e accettazione diffusa per molti scopi è venuta dalla constatazione in un sondaggio, fatto come parte della revisione, che ora è usata dai neurochirurghi in più di 80 paesi in tutto il mondo ed è stata tradotta in circa 60 lingue.