Lesioni acute delle dita: Parte I. Tendini e Legamenti
Ferite comuni
Diverse tecniche possono essere utilizzate per diagnosticare le comuni lesioni dei legamenti e dei tendini. La maggior parte delle lesioni richiedono una steccatura e un follow-up per valutare il processo di guarigione.
Giunzione del tendine estensore all’articolazione DIP
La lesione del tendine estensore all’articolazione DIP, conosciuta anche come dito a martello (Figura 2), è la più comune lesione tendinea chiusa del dito. Il dito a martello di solito è causato da un oggetto (ad esempio, una palla) che colpisce il dito, creando una forte flessione di un DIP esteso. Il tendine estensore può essere stirato, parzialmente strappato, o completamente rotto o separato da una frattura da avulsione della falange distale.9
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Figura 2.
Figura 2. Lesione del tendine estensore dell’articolazione all’articolazione interfalangea distale (dito mignolo).
Figura 2.
Figura 2. Lesione del tendine estensore dell’articolazione dell’interfalangea distale (dito a martello).
I pazienti con dito a martello presentano dolore all’articolazione DIP dorsale; incapacità di estendere attivamente l’articolazione; e, spesso, con una caratteristica deformazione da flessione. È importante isolare l’articolazione DIP durante la valutazione per assicurarsi che l’estensione provenga dal tendine estensore e non dallo slittamento centrale. L’assenza di piena estensione passiva può indicare un intrappolamento osseo o dei tessuti molli che richiede un intervento chirurgico.4,7,10 Le fratture ossee da avulsione sono presenti in un terzo dei pazienti con dito a martello.11,12
Se non è presente alcuna frattura da avulsione sulle radiografie, l’articolazione DIP deve essere steccata in una posizione neutra o leggermente iperestesa per sei settimane13 ; l’articolazione PIP deve rimanere mobile. Una revisione Cochrane14,15 ha confermato che tutte le stecche disponibili ottengono risultati simili. Inoltre, l’uso di fili chirurgici (cioè il fissaggio dell’articolazione interessata in una posizione neutra trapanando un filo attraverso l’articolazione DIP fino all’articolazione PIP) non ha migliorato i risultati clinici.14,15 La Figura 3 descrive diversi tipi di stecche.
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Figura 3.
I medici devono consigliare ai pazienti con dito a martello di non flettere l’articolazione DIP durante il trattamento; il periodo di steccatura deve ricominciare ogni volta che si verifica una flessione. Una revisione Cochrane15 ha dimostrato che la compliance del paziente è il fattore più importante per il successo dei trattamenti con splint. La falange distale deve essere sostenuta durante i cambi di stecca.16 Questo è difficile da ottenere da soli, e il paziente potrebbe dover tornare nello studio del medico per i cambi di stecca. La necrosi della pelle può verificarsi se l’articolazione DIP viene allungata eccessivamente durante la steccatura. Se la pelle si sbianca, l’articolazione DIP è sovraestesa. Permettere alla pelle di “respirare” per 10-20 minuti tra un cambio di stecca e l’altro minimizza il rischio di macerazione.
I pazienti possono continuare a partecipare a eventi sportivi durante il periodo di steccatura, e i medici devono seguire i pazienti ogni due settimane per garantire la conformità. Dopo sei settimane di splintaggio, l’articolazione deve essere riesaminata. Se è presente un’estensione attiva, la steccatura può essere limitata a quando il paziente dorme e durante gli eventi sportivi per altre sei settimane.
Il trattamento conservativo ha successo fino a tre mesi, anche in caso di presentazione ritardata.11 I criteri di riferimento comprendono avulsioni ossee che coinvolgono oltre il 30% dello spazio articolare o l’incapacità di raggiungere la piena estensione passiva. Nonostante il trattamento adeguato del dito a martello, la flessione permanente del polpastrello è possibile. Il dito può diventare deforme se la lesione non viene trattata.17
FLEXOR DIGITORUM PROFUNDUS TENDON INJURY
La rottura del tendine del flexor digitorum profundus, noto anche come jersey finger (Figura 4), si verifica comunemente quando il dito di un atleta si impiglia nei vestiti di un altro giocatore, di solito durante uno sport di placcaggio come il calcio o il rugby. La lesione causa l’estensione forzata dell’articolazione DIP durante la flessione attiva. L’anulare è il dito più debole e rappresenta il 75% dei casi di dito della maglia.18 La lesione può verificarsi se la forza si concentra sulla falange media o sulla falange distale.
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Figura 4.
Flexor digitorum profundus tendon injury (jersey finger). Si noti che il dito leso è tenuto in estensione forzata.
Figura 4.
Flesso del tendine del digitorum profundus (dito a maglia). Si noti che il dito leso è tenuto in estensione forzata.
Un paziente con jersey finger può presentare dolore e gonfiore all’aspetto volare dell’articolazione DIP e il dito può essere esteso con la mano a riposo. Ci può essere una pienezza tenera se il tendine è stato retratto. Il tendine del digitorum profundus deve essere valutato isolando l’articolazione DIP interessata (cioè, tenendo le articolazioni MCP e PIP del dito interessato in estensione mentre le altre dita sono in flessione) e chiedendo al paziente di flettere l’articolazione DIP.18,19 Se il tendine del digitorum profundus è danneggiato, l’articolazione non si muove. Il tendine del flessore digitorum superficialis deve essere valutato tenendo le dita non interessate in estensione e chiedendo al paziente di flettere il dito leso.19 Un tendine del flessore digitorum superficialis leso non produrrà alcun movimento. La Figura 5 illustra queste tecniche.
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Figura 5.
Valutazione della lesione del tendine del flessore digitorum. (A) Il test del profundus viene eseguito tenendo le articolazioni MCP e PIP del dito interessato in estensione e chiedendo al paziente di flettere l’articolazione DIP. Le altre dita devono essere flesse alle articolazioni MCP e PIP. (B) Il test superficialis viene eseguito tenendo le dita non interessate in estensione e chiedendo al paziente di flettere il dito leso. (MCP = metacarpo-falangea; PIP = interfalangea prossimale; DIP = interfalangea distale.)
Figura 5.
Valutazione della lesione del tendine del flessore digitorum. (A) Il test del profundus viene eseguito tenendo le articolazioni MCP e PIP del dito interessato in estensione e chiedendo al paziente di flettere l’articolazione DIP. Le altre dita devono essere flesse alle articolazioni MCP e PIP. (B) Il test superficialis viene eseguito tenendo le dita non interessate in estensione e chiedendo al paziente di flettere il dito leso. (MCP = metacarpo-falangea; PIP = interfalangea prossimale; DIP = interfalangea distale.)
La prognosi per i pazienti con dito a maglia peggiora se il trattamento è ritardato e se è presente una grave retrazione tendinea.20 I pazienti con confermato o sospetto dito del maglione devono essere indirizzati ad un chirurgo ortopedico o della mano per il trattamento.18
FORTUNA DEL TENDINE ESTENSORE DELLA SLIP CENTRALE
La lesione del tendine estensore della slitta centrale si verifica quando l’articolazione PIP è forzatamente flessa mentre è attivamente estesa; è una lesione comune nei giocatori di basket. Anche la dislocazione volare dell’articolazione PIP può causare rotture da scivolamento centrale.21
L’articolazione PIP deve essere valutata tenendo l’articolazione in una posizione di 15-30 gradi di flessione. Se l’articolazione PIP è lesa, il paziente non sarà in grado di estendere attivamente l’articolazione; tuttavia, l’estensione passiva dovrebbe essere possibile. Sarà presente tensione sull’aspetto dorsale della falange media. Un ritardo nel trattamento adeguato può causare una deformità a boutonnière (flessione dell’articolazione PIP unita all’iperestensione delle articolazioni DIP e MCP) (Figura 6). Una deformità boutonnière di solito si sviluppa in diverse settimane quando le bande laterali intatte del tendine estensore scivolano inferiormente. Occasionalmente, le deformità boutonnière si verificano acutamente.
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Figura 6.
Deformità della boutonniére causata da una lesione del tendine estensore centrale. (A) Allineamento normale. (B) Deformità della boutonniére.
Figura 6.
Deformità della boutonniére causata da una lesione del tendine estensore centrale. (A) Allineamento normale. (B) Deformità di Boutonniére.
L’articolazione PIP deve essere steccata in piena estensione per sei settimane se non c’è avulsione o se l’avulsione interessa meno di un terzo dell’articolazione. Tutte le stecche disponibili (Figura 3) possono essere usate per trattare le lesioni del PIP, tranne la stecca a pila, che è usata solo per le lesioni del DIP. Come per il dito mignolo, l’estensione dell’articolazione interfalangea deve essere mantenuta continuamente. Se l’estensione passiva completa non è possibile, il medico dovrebbe indirizzare il paziente ad un chirurgo ortopedico o della mano.
I pazienti con lesioni all’articolazione PIP possono continuare a partecipare a eventi sportivi durante il periodo di steccatura, anche se alcuni sport sono difficili da giocare con un’articolazione PIP completamente estesa. La durata della steccatura è la stessa del dito mignolo.
Giurie del legamento collaterale
La deviazione forzata ulnare o radiale in una qualsiasi delle articolazioni interfalangee può causare lacerazioni parziali o complete del legamento collaterale. L’articolazione PIP di solito è coinvolta nelle lesioni del legamento collaterale, che sono comunemente classificate come “dita inceppate”
Le lesioni del legamento collaterale si presentano come dolore localizzato solo al legamento interessato. La lesione dovrebbe essere valutata applicando uno stress valgo o varismo all’articolazione coinvolta in 30 gradi di flessione mentre l’articolazione MCP è flessa a 90 gradi; un’articolazione MCP estesa stringerà i legamenti collaterali, inibendo la valutazione. Il medico dovrebbe confrontare la lassità del dito leso con un dito non colpito. La radiografia può dimostrare una frattura da avulsione nel punto di inserzione dei legamenti.
Se le articolazioni sono stabili e non sono presenti grossi frammenti di frattura, la lesione può essere trattata con il buddy taping (cioè, legando il dito leso, sopra e sotto l’articolazione, ad un dito adiacente) (Figura 7). Se l’anulare è coinvolto, dovrebbe essere fissato al quinto dito, perché il quinto dito è naturalmente esteso e facilmente ferito se esposto.
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Figura 7.
Nastro adesivo per il trattamento delle lesioni alle dita. (A) Bendaggio autoadesivo. (B) Velcro wrap.
Figura 7.
Nastro adesivo per il trattamento delle lesioni alle dita. (A) Bendaggio autoadesivo. (B) Bendaggio in velcro.
I pazienti con lesioni al legamento collaterale possono continuare a partecipare a eventi atletici se i sintomi lo permettono. Se le articolazioni sono instabili con range di movimento attivo, i pazienti dovrebbero essere indirizzati a un chirurgo ortopedico o della mano. Una bassa soglia per il rinvio dovrebbe esistere per le lesioni del legamento collaterale nei bambini, perché la piastra di crescita è spesso coinvolta.7,11
FURTO DELLA PIASTRA VOLARE
L’iperestensione di un’articolazione delle dita, come una lussazione dorsale, può ferire la piastra volare (Figura 8). L’articolazione PIP di solito è interessata, e spesso è presente un danno al legamento collaterale. La placca volare può essere parzialmente o completamente lacerata, con o senza una frattura da avulsione.11 La conseguente perdita di stabilità articolare può permettere al tendine estensore di tirare gradualmente l’articolazione in iperestensione, causando deformità.
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Figura 8.
Rottura della placca volare.
Figura 8.
Rottura della placca volare.
La massima sensibilità sarà localizzata sull’aspetto volare dell’articolazione interessata. L’estensione e la flessione complete saranno possibili se l’articolazione è stabile. I legamenti collaterali devono essere testati come nelle lesioni dei legamenti collaterali. Le radiografie possono mostrare un frammento di avulsione alla base della falange coinvolta.
Un’articolazione stabile senza un grande frammento di avulsione deve essere steccata con una stecca di estensione progressiva (“stecca a blocco”) (Figura 9) a partire da 30 gradi di flessione7,22 per due o quattro settimane, a seconda della gravità della lesione; deve seguire un taping di coppia. Aumentando settimanalmente l’estensione di una stecca dorsale in alluminio si aumenterà progressivamente il range di movimento.22 Nelle lesioni meno gravi, l’articolazione lesa deve essere bendata. Questo limiterà una certa estensione e fornirà supporto. Queste due tecniche possono permettere ad un paziente di continuare a partecipare agli eventi sportivi più presto; tuttavia, la partecipazione dipende dallo sport e dalla posizione dell’atleta; è difficile praticare alcuni sport con un’articolazione PIP flessa. I criteri di riferimento includono un’articolazione instabile o un grande frammento di avulsione.
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Figura 9.
Estensione progressiva utilizzando una stecca dorsale in alluminio per migliorare il range di movimento.
Figura 9.
Estensione progressiva utilizzando un tutore dorsale in alluminio per migliorare il range di movimento.