Lesioni al plesso brachiale

Introduzione

Le lesioni al plesso brachiale variano in gravità e causa. Gli effetti possono essere lievi o gravi. Sfortunatamente le incidenze traumatiche delle lesioni del plesso brachiale sono in aumento, spesso portando a gravi difficoltà sociali e finanziarie, e influenzando notevolmente la qualità della vita QOL. Questa pagina illustra i principali problemi derivanti dalle lesioni da BP e il razionale che sta alla base della loro gestione.

Nota storica: Omero (circa 800 a.C.) ha descritto una battaglia nell’Iliade in cui Ettore colpì Teucro sulla clavicola con una pietra, impedendogli di brandire il suo arco.

Funzione

Il plesso brachiale è la rete di nervi che attraversa la colonna cervicale, il collo, l’ascella e poi nel braccio o è una rete di nervi che passa attraverso il canale cervico-ascellare per raggiungere l’ascella e innerva il brachium (braccio superiore), antebrachium (avambraccio) e la mano.È un plesso nervoso somatico formato dalle intercomunicazioni tra i rami ventrali (radici) dei 4 nervi cervicali inferiori (C5-C8) e il primo nervo toracico (T1).
Il plesso brachiale è responsabile dell’innervazione cutanea e muscolare dell’intero arto superiore, con due eccezioni: il muscolo trapezio innervato dal nervo accessorio spinale (CN XI) e una zona di pelle vicino all’ascella innervata dal nervo intercostobrachiale.

Anatomia clinica

Il plesso è composto da radici, tronchi, divisioni, cordoni e rami.

Radici

Queste sono costituite dai rami primari anteriori dei nervi spinali C5,6,7,8 e T1 con contributi dei rami primari anteriori di C4 e T2. L’origine del plesso può spostarsi di un segmento verso l’alto o verso il basso, dando luogo rispettivamente a un plesso prefissato o a un plesso post-fissato. In un plesso prefissato, il contributo di C4 è grande e in quello di T2 è spesso assente. In un plesso post-fisso, il contributo di T1 è grande, T2 è sempre presente, C4 è assente, e C5 è ridotto in dimensioni. Le radici si uniscono per formare dei tronchi come segue:

Tronchi

• Il tronco superiore è formato da C5 & C6
• Il tronco centrale è formato da C7
• Il tronco inferiore è formato da C8 & T1

Divisioni (del tronco)

Ogni tronco si divide in divisioni ventrali e dorsali (che alla fine forniscono gli aspetti anteriori e posteriori dell’arto). Queste divisioni si uniscono per formare dei cordoni.

Corde (forma 3 corde)

• La corda posteriore è formata dalle tre divisioni posteriori dei tronchi (C5-C8,T1)
• La corda laterale è la divisione anteriore dei tronchi superiore e medio (C5-C7)
• La corda mediale è semplicemente una continuazione della divisione anteriore del tronco inferiore (C8,T1)

Rami

I rami specifici di ogni corda possono essere visti in questa pagina

Meccanismo di lesione

La lesione del plesso brachiale può avvenire in molti modi. Questi includono gli sport di contatto, l’incidente stradale, l’incidente automobilistico o durante la nascita. Grossolanamente, può essere diviso in

• Traumatico per esempio incidente automobilistico, sport di contatto
• Non traumatico per esempio paralisi ostetrica e sindrome di Parsonage-Turner

La rete di nervi è fragile e può essere danneggiata da stiramento, pressione o taglio.

• Lo stiramento può avvenire quando la testa e il collo vengono allontanati dalla spalla, come potrebbe accadere in una caduta dalla moto. Se abbastanza grave, i nervi possono effettivamente avulsi, o strappare le loro radici nel collo.
• La pressione potrebbe essere causata dallo schiacciamento del plesso brachiale tra la clavicola e la prima costola, o dal gonfiore in quest’area da muscoli o altre strutture ferite. I primi esempi di eventi sono causati da uno dei due meccanismi che rimangono costanti durante la lesione. I due meccanismi che possono verificarsi sono la trazione e l’impatto pesante. Questi due metodi disturbano i nervi del plesso brachiale e causano la lesione.
  • Trazione: La trazione, conosciuta anche come lesione da stiramento, è uno dei meccanismi che causano la lesione del plesso brachiale. I nervi del plesso brachiale sono danneggiati a causa della trazione forzata dall’allargamento della spalla e del collo. Ci sono due tipi di trazione: la trazione verso il basso e la trazione verso l’alto. Nella trazione verso il basso c’è una tensione del braccio che costringe l’angolo del collo e della spalla ad allargarsi. Questa tensione è forzata e può causare lesioni delle radici superiori e del tronco dei nervi del plesso brachiale. La trazione verso l’alto provoca anche l’allargamento dell’angolo tra il braccio e il torace come avviene quando il braccio e la spalla sono forzati verso l’alto, questa volta i nervi di T1 e C8 sono strappati via.
  • Impatto: Un forte impatto alla spalla è il secondo meccanismo comune per causare lesioni al plesso brachiale. A seconda della gravità dell’impatto, le lesioni possono verificarsi a tutti i nervi del plesso brachiale. Anche la posizione dell’impatto influenza la gravità della lesione e a seconda della posizione i nervi del plesso brachiale possono essere rotti o avulsi. Alcune forme di impatto che influiscono sulla lesione del plesso brachiale sono la lussazione della spalla, le fratture della clavicola, l’iperestensione del braccio e a volte il parto alla nascita. Durante il parto di un bambino, la spalla del bambino può sfiorare l’osso pelvico della madre. Durante questo processo, il plesso brachiale può ricevere danni con conseguente lesione, che è molto bassa rispetto alle altre lesioni del plesso brachiale identificate.

Classificazione delle lesioni

Le varie classificazioni delle lesioni del plesso brachiale sono le seguenti:

Classificazione di Leffert delle lesioni del plesso brachiale (Si basa sull’eziologia e sul livello di lesione ed è la seguente)

1. • I Aperta (di solito da accoltellamento)
   • II Chiusa (di solito da incidente di moto)
   • IIa Sovracclavicolare
     • Pregangliare:
       • avulsione delle radici nervose, di solito da lesioni ad alta velocità con altre lesioni e LOC
       • nessun moncone prossimale, nessuna formazione di neuroma (neg Tinel)
       • pseudomeningocele, denervazione dei muscoli del collo sono comuni
       • segno di Horner (ptosi, miosi, anidrosi)
     • Postgangionico:
       • le radici rimangono intatte;
       • solitamente da lesioni da trazione;
       • ci sono monconi prossimali e formazione di neuroma (pos Tinel)
       • i muscoli dorsali profondi del collo sono intatti, e non si sviluppano pseudomeningoceli;
     • Lesione infraclavicolare:
       • di solito coinvolge rami dai tronchi (sopraclavicolare);
       • la funzione è interessata in base al tronco coinvolto
2. III Indotta da radiazioni
3. IV Ostetrica
4. IVa Erb’s (radice superiore) – mano di punta del cameriere;
5. IVb Klumpke (radice inferiore)

Classificazione di Millesi delle lesioni del plesso brachiale

1. • I: sopragangliare/pregangliare.
   • II: infragangliare/postgangliare
   • III: tronco.
   • IV: midollo.Classificazione sulla sede anatomica della lesione

Classificazione sulla sede anatomica della lesione

• La paralisi del plesso superiore (paralisi di Erb nei casi OBPI) coinvolge C5-C6+/-C7roots
• La paralisi del plesso inferiore (paralisi di Klumpke) coinvolge le radici C8-T1 (e talvolta anche C7)
• Le lesioni totali del plesso coinvolgono tutte le radici nervose C5-T1
• Alcuni autori hanno incluso un quarto tipo,un tipo intermedio che coinvolge principalmente la radice C7.

Le lesioni

Le lesioni alle radici, tronchi e corde del plesso brachiale producono difetti caratteristici che sono i seguenti

Paralisi di Erb

Sito della lesione

La regione del tronco superiore del plesso brachiale è chiamata punto di Erb. Sei nervi si incontrano qui. La lesione del tronco superiore causa la paralisi di Erb.

Cause della lesione

Distacco indebito della testa dalla spalla, che si incontra comunemente in

• Lesione alla nascita
• Caduta sulla spalla
• Durante l’anestesia

Radici nervose coinvolte

• Principalmente C5
• In parte C6.

Muscoli paralizzati

• Principalmente: bicipite, deltoide, brachiale e brachioradiale.
• Parzialmente: sopraspinato, infraspinato e supinatore

Deformità

• Braccio: Pende di lato, addotto e ruotato medialmente
• Avambraccio: Esteso e pronato
• La deformità è conosciuta come “mano di punta del poliziotto” o “mano di punta del facchino”.

Disabilità

• Abduzione e rotazione laterale del braccio (spalla)
• Flessione e supinazione dell’avambraccio.
• Si perdono gli scatti del bicipite e del supinatore.
• Si perdono le sensazioni su una piccola area nella parte inferiore del deltoide.

Paralisi di Klumpke

Sito della lesione

La lesione del tronco inferiore del plesso brachiale si chiama Paralisi di Klumpke

Cause della lesione

Abduzione indebita del braccio, come nell’afferrare un ramo d’albero con la mano durante una caduta dall’alto, o a volte in una lesione alla nascita.

Radici nervose coinvolte

• Principalmente T1
• In parte C8

Muscoli paralizzati

• muscoli intrinseci della mano (T1)
• flessori ulnari del polso e delle dita (C8).

Deformità

Mano ad artiglio (posizione della mano) dovuta all’azione non contrastata dei flessori ed estensori lunghi delle dita. In una mano ad artiglio c’è iperestensione alle articolazioni metacarpo-falangee e flessione alle articolazioni interfalangee.

Disabilità

• Mano ad artiglio
• Anestesia cutanea e analgesia in una zona stretta lungo il confine ulnare dell’avambraccio e della mano.
• Sindrome di Horner: ptosi, miosi, anidrosi, enoftalmo e perdita del riflesso ciliospinale possono essere associati. Questo è dovuto alla lesione delle fibre simpatiche della testa e del collo che lasciano il midollo spinale attraverso il nervo T1.
• Cambiamenti vasomotori: La pelle delle aree con perdita sensoriale è più calda a causa della dilatazione arteriolare. è anche più secca a causa dell’assenza di sudorazione in quanto c’è perdita di attività simpatica.
• Cambiamenti tropicali: Un caso di paralisi di lunga durata porta a una pelle secca e squamosa, le unghie si spezzano facilmente con atrofia della polpa delle dita.

Ferimento del midollo laterale

Cause

Dislocazione dell’omero associata ad altre

Nervi coinvolti

musculocutaneo, radice laterale del mediano.

Muscoli paralizzati

• Bicipite
• Coracobrachiale
• Tutti i muscoli forniti dal nervo mediano, tranne quelli della mano.

Deformità e disabilità

• Avambraccio mediano
• Perdita di flessione dell’avambraccio
• Perdita di flessione del polso
• Perdita sensoriale sul lato radiale dell’avambraccio
• Cambiamenti vasomotori e trofici.

Lesione del midollo mediale

Cause

Dislocazione subcoracoidea dell’omero

Nervi coinvolti

• Ulnare, Radice mediale del mediano

Muscoli paralizzati

• Muscoli forniti dal nervo ulnare
• Cinque muscoli della mano forniti dal nervo mediano.

Deformità e disabilità

• Mano ad artiglio
• Perdita sensoriale sul lato ulnare dell’avambraccio e della mano
• Cambiamenti vasomotori e tropici come un osso.

Trattamento fisioterapico

Il trattamento fisioterapico delle lesioni BP varia significativamente in base al tipo e alla gravità della lesione. Nei casi lievi la fisioterapia e la riabilitazione aiuteranno il recupero, nei casi più gravi può essere necessario l’intervento chirurgico e il bracing. L’obiettivo rimane sempre costante, cioè tornare al precedente livello di funzionalità e prevenire la potenziale disabilità.

Lo scopo del trattamento fisioterapico

1. Sviluppo di forza, flessibilità, resistenza e coordinazione
2. Mantenimento del ROM attraverso movimenti passivi, terapia fisica, splintaggio e posizionamento e protezione dei dermatomi denervati.
3. Allenamento funzionale e adozione di dispositivi adattivi se necessario.
4. Controllo del dolore tramite agopuntura e TENS
5. Gestione dell’edema cronico tramite educazione, indumenti compressivi e massoterapia.

La revisione sistematica ha indicato che gli interventi fisioterapici come la terapia del movimento indotto da vincoli, il kinesiotape, l’elettroterapia, la realtà virtuale e l’uso di stecche o ortesi hanno risultati positivi per la funzionalità dell’arto superiore colpito nella paralisi brachiale ostetrica da 0 a 10 anni.

I video clip qui sotto evidenziano la portata del trattamento che può essere intrapreso a causa della varietà delle lesioni.

• Il seguente video mostra il trattamento per un neonato con lesione del plesso brachiale.

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• Il seguente video mostra i metodi di trattamento che possono essere impiegati dopo un incidente in Vespa.

• Il prossimo video mostra il trattamento che può avvenire dopo un semplice stiramento del plesso brachiale.

• Il prossimo video dimostra che lo stretching della neuromobilità della BP potrebbe essere utilizzato nella riabilitazione di lesioni della BP, ad esempio nello sport. La neuromobilità ha un ruolo importante nell’eliminazione del dolore e nel ripristino della funzione.

Fisioterapia dopo l’intervento chirurgico per lesioni al plesso brachiale

L’intervento chirurgico è un’opzione per gravi lesioni al plesso brachiale, e per essere fattibile dovrebbe avvenire entro certi tempi. La chirurgia mira a recuperare la funzione attraverso la riparazione chirurgica. Questo può assumere la forma di innesti nervosi, trasferimenti nervosi o entrambi, e possibili ricostruzioni muscolo-scheletriche.

I fisioterapisti sono cruciali nella fase riabilitativa post-chirurgica nel ripristino della funzione attraverso la forza, la coordinazione, la flessibilità, il ROM, il potere e l’uso di stecche se necessario. Il cliente deve essere consapevole che la fase di riabilitazione durerà anni, non settimane.

I video clip qui sotto sono esempi di utilizzo di allograft e autograft. Queste procedure complesse avranno bisogno di una fisioterapia intensiva dopo per riportare il braccio al risultato più ottico.

Gestione medica – Implicazioni per la fisioterapia

La gestione del dolore è spesso un problema importante. Un dolore significativo si verifica con le avulsioni radicolari, causando dolore neuropatico. Il dolore grave esaurirà anche il cliente e, se non trattato adeguatamente, ostacolerà la riabilitazione fisioterapica. Questo è il momento in cui i farmaci dovrebbero essere utilizzati, ad esempio i FANS e gli oppioidi durante le prime fasi (ma non con il dolore cronico neuropatico). Il dolore neuropatico richiede un uso attento di farmaci antiepilettici (gabapentin e carbamazepina) o antidepressivi come l’amitriptilina. Tuttavia, meno di un terzo dei clienti riporta un significativo sollievo dal dolore con questo approccio.

La fisioterapia può offrire un’ulteriore fonte di sollievo dal dolore con l’uso di TENS, biofeedback, agopuntura, e educazione alla neuroscienza del dolore PNE.

L’operazione Dorsal Root Entry Zone (DREZ) è un’opzione per il dolore persistente. L’operazione mira a distruggere la trasmissione del segnale nervoso dal secondario sensoriale centrale.

Stimolatore del midollo spinale (SCS) usato per mascherare i segnali di dolore prima che raggiungano il cervello, simile alla TENS, ma comporta un piccolo dispositivo e fili che vengono inseriti sotto la pelle. La SCS cervicale può essere una forma efficace di trattamento per i pazienti con dolore neuropatico da avulsione del plesso brachiale.

Gestione psicologica

I problemi psicologici e la mancanza di cooperazione da parte del paziente possono limitare gli effetti della riabilitazione e aumentare la disabilità.

Fatto divertente……..A cosa servono gli eserciti? Per appendere le tue mani!

vedi anche Fisioterapia per la riabilitazione delle lesioni nervose

Risorse

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