PERC può escludere con sicurezza l’embolia polmonare in ED

Di Salynn Boyles, Contributing Writer, MedPage Today

Un protocollo di valutazione clinica ha dimostrato di essere efficace quanto gli esami del sangue e la TAC nel dipartimento di emergenza per escludere l’embolia polmonare nei pazienti a basso rischio in uno studio clinico francese recentemente riportato.

Lo studio crossover cluster-randomizzato PROPER è stato condotto in 14 dipartimenti di emergenza (EDs) in Francia per valutare l’efficacia diagnostica dei criteri di esclusione dell’embolia polmonare (PERC) tra i pazienti a basso rischio con sospetta embolia polmonare (PE).

L’uso di PERC è stato associato a una diagnosi iniziale di PE più bassa, insieme a una diminuzione dell’8% della TAC non necessaria e a una riduzione mediana di 40 minuti della permanenza in ED, rispetto alle cure abituali.

PERC è una misura di otto fattori oggettivi legati all’EP: saturazione di ossigeno arterioso (SpO2) del 94% o meno, gonfiore unilaterale della gamba, emottisi, trauma recente o chirurgia recente, precedente EP o precedente trombosi venosa profonda, frequenza del polso di almeno 100 battiti/minuto, età del paziente di 50 anni o più e uso di estrogeni esogeni. I calcolatori PERC sono disponibili online.

Il dosaggio del D-dimero e l’angiografia polmonare tomografica computerizzata (CTPA) sono comunemente usati nell’ambiente ED per verificare la presenza di PE, ma la loro preoccupazione è che l’uso eccessivo di questi strumenti di screening, soprattutto CTPA, ha portato alla sovradiagnosi di PE, ha scritto PROPER Investigative Group autore principale Yonathan Freund, MD, PhD, e colleghi, nel 13 febbraio JAMA.

Introdotta nel 2004, la regola PERC è stata progettata per ridurre l’overtesting per l’EP in ambiente ED utilizzando la valutazione clinica e l’intuizione del medico curante.

Negli ED degli Stati Uniti, un PERC negativo (tutte le otto misure negative) ha dimostrato di essere altamente predittivo per escludere l’EP. Ma diversi studi retrospettivi condotti in Europa hanno mostrato un tasso di falsi negativi molto più alto, sollevando la preoccupazione che il PERC possa non essere uno strumento utile in Europa e in altre regioni con una maggiore prevalenza di EP rispetto agli Stati Uniti.

“Questo studio clinico randomizzato multicentrico di non inferiorità è stato condotto per verificare l’ipotesi che la diagnosi di EP può essere esclusa con sicurezza tra i pazienti con ED con una bassa probabilità clinica e un punteggio PERC di zero senza ulteriori test diagnostici”, hanno scritto Freund e colleghi.

Lo studio ha incluso 1.916 pazienti randomizzati a gruppi (età media 44 anni, 980 donne), con 962 assegnati al gruppo PERC e 954 al gruppo di controllo. In tutto, 1.749 pazienti hanno completato lo studio.

Nel gruppo di controllo, il work-up diagnostico comprendeva la valutazione iniziale del medico di una bassa probabilità di PE, seguita da test del D-dimero e CTPA quando il D-dimero era positivo. Nel gruppo PERC, un punteggio PERC di 0 non comportava ulteriori test, mentre un punteggio PERC più alto comportava test usuali.

Il principale endpoint dello studio era l’EP sintomatica a tre mesi.

Le EDs partecipanti sono state randomizzate per utilizzare la regola PERC (gruppo di intervento, 7 EDs) o non utilizzare la regola PERC (gruppo di controllo, altri 7 EDs). Dopo un periodo di washout di 2 mesi i siti sono stati incrociati.

Tra i risultati principali:

Confronto tra la frequenza di diagnosi di PE con le cure abituali e la frequenza diagnosticata con la regola PERC ha mostrato che PERC ha portato a un 1,3% assoluto, o 48% relativo, più basso tasso di diagnosi iniziale di PE, con esiti a 3 mesi simili in entrambi i gruppi.

In un editoriale pubblicato con lo studio, Jeffrey A. Kline, MD, dell’Indiana University School of Medicine di Indianapolis, ha scritto che i risultati sollevano domande sull’uso del trattamento anticoagulante in alcuni pazienti.

“Anche se PROPER non è stato progettato per esaminare la questione della sospensione del trattamento per l’EP lieve, questa differenza nel tasso di diagnosi solleva un’altra importante controversia di gestione clinica – alcuni PE minori dovrebbero essere lasciati non trattati? Ha chiesto Kline.

“Per quanto riguarda questa domanda, cinque pazienti nello studio PROPER sono stati diagnosticati con un’EP subsegmentale con le cure abituali, rispetto a un paziente diagnosticato con un’EP subsegmentale usando PERC. È stato suggerito che alcune PE subsegmentali isolate non giustificano l’anticoagulazione, ma questa questione rimane irrisolta.”

Questa ricerca è stata finanziata dal Programme Hospitalier de Recherche Clinique-PHRC 2014.

I ricercatori non hanno riportato relazioni rilevanti con l’industria relative a questo studio.

–Da MedPage Today