PERC Can Safely Rule Out Pulmonary Embolism in ED Setting
By Salynn Boyles, Contributing Writer, MedPage Today
Protokół oceny klinicznej okazał się równie skuteczny jak badanie krwi i obrazowanie TK w warunkach oddziału ratunkowego w celu wykluczenia zatorowości płucnej u pacjentów z bardzo niskim ryzykiem w niedawno opisanym francuskim badaniu klinicznym.
Przeprowadzono badanie typu crossover cluster-randomized PROPER na 14 oddziałach ratunkowych (EDs) we Francji w celu oceny skuteczności diagnostycznej kryteriów wykluczenia zatorowości płucnej (PERC) wśród pacjentów niskiego ryzyka z podejrzeniem zatorowości płucnej (PE).
Użycie PERC wiązało się z niższym początkowym rozpoznaniem ZP, wraz z 8% zmniejszeniem liczby niepotrzebnych badań tomografii komputerowej i medianą 40-minutowego skrócenia czasu pobytu w ED, w porównaniu ze zwykłą opieką.
PERC jest miarą ośmiu obiektywnych czynników związanych z ZP: wysycenie krwi tętniczej tlenem (SpO2) 94% lub mniejsze, jednostronny obrzęk nóg, krwioplucie, niedawny uraz lub niedawna operacja, wcześniejsza ZP lub wcześniejsza zakrzepica żył głębokich, tętno co najmniej 100 uderzeń/minutę, wiek pacjenta 50 lat lub starszy oraz stosowanie egzogennych estrogenów. Kalkulatory PERC są dostępne w Internecie.
Atest dimeru D i angiografia płucna z tomografią komputerową (CTPA) są powszechnie stosowane w warunkach ED do badania w kierunku PE, ale istnieją obawy, że nadużywanie tych narzędzi przesiewowych, zwłaszcza CTPA, doprowadziło do nadrozpoznawalności PE, napisał główny autor PROPER Investigative Group, Yonathan Freund, MD, PhD, i współpracownicy, w JAMA z 13 lutego.
Wprowadzona w 2004 roku reguła PERC została opracowana w celu ograniczenia nadmiernych badań w kierunku PE w warunkach ED poprzez wykorzystanie oceny klinicznej i intuicji lekarza prowadzącego.
W ED w Stanach Zjednoczonych wykazano, że ujemny wynik PERC (wszystkie osiem pomiarów ujemnych) jest wysoce predykcyjny dla wykluczenia PE. Jednak kilka retrospektywnych badań przeprowadzonych w Europie wykazało znacznie wyższy odsetek wyników fałszywie ujemnych, co budzi obawy, że PERC może nie być użytecznym narzędziem w Europie i innych regionach o większej częstości występowania ZP niż Stany Zjednoczone.
„To wieloośrodkowe, nie gorsze randomizowane badanie kliniczne zostało przeprowadzone w celu sprawdzenia hipotezy, że rozpoznanie ZP może być bezpiecznie wykluczone wśród pacjentów z ED z niskim prawdopodobieństwem klinicznym i wynikiem PERC równym zero bez dalszych badań diagnostycznych”, napisali Freund i współpracownicy.
Badanie objęło 1 916 pacjentów, którzy zostali poddani randomizacji grupowej (średni wiek 44 lata, 980 kobiet), z 962 przydzielonymi do grupy PERC i 954 przydzielonymi do grupy kontrolnej. W sumie badanie ukończyło 1749 pacjentów.
W grupie kontrolnej diagnostyka obejmowała wstępną ocenę małego prawdopodobieństwa ZP dokonaną przez lekarza, a następnie badanie stężenia D-dimerów i CTPA, gdy wynik badania był dodatni. W grupie PERC, wynik PERC równy 0 skutkował brakiem dalszych badań, a wyższy wynik PERC skutkował zwykłymi badaniami.
Głównym punktem końcowym badania była objawowa PE w ciągu trzech miesięcy.
Edytryki uczestniczące w badaniu były randomizowane do stosowania zasady PERC (grupa interwencyjna, 7 EDs) lub nie stosowania zasady PERC (grupa kontrolna, 7 innych EDs). Po 2-miesięcznym okresie rezygnacji z udziału w badaniu strony zostały skrzyżowane.
Pośród głównych ustaleń:
Porównanie częstości diagnozowania PE przy użyciu zwykłej opieki i częstości diagnozowanej przy użyciu zasady PERC wykazało, że PERC spowodował 1,3% bezwzględny lub 48% względny, niższy wskaźnik początkowej diagnozy PE, z 3-miesięcznymi wynikami podobnymi w obu grupach.
W artykule redakcyjnym opublikowanym wraz z badaniem, Jeffrey A. Kline, MD, z Indiana University School of Medicine w Indianapolis, napisał, że odkrycia rodzą pytania dotyczące stosowania leczenia przeciwzakrzepowego u niektórych pacjentów.
„Chociaż badanie PROPER nie zostało zaprojektowane w celu zbadania kwestii wstrzymania leczenia łagodnego PE, ta różnica w częstości diagnozowania podnosi kolejną ważną kontrowersję dotyczącą zarządzania klinicznego – czy niektóre drobne PE powinny pozostać nieleczone?” zapytał Kline.
„Co istotne dla tego pytania, pięciu pacjentów w badaniu PROPER zostało zdiagnozowanych z subsegmentalną PE przy zwykłej opiece, w porównaniu z jednym pacjentem zdiagnozowanym z subsegmentalną PE przy użyciu PERC. Sugerowano, że niektóre izolowane subsegmentalne PE nie uzasadniają antykoagulacji, ale ta kwestia pozostaje nierozstrzygnięta.”
Badania te były finansowane przez Programme Hospitalier de Recherche Clinique-PHRC 2014.
Badacze nie zgłosili żadnych istotnych związków z przemysłem związanych z tym badaniem.
–From MedPage Today