急性の指の負傷。 Part I. Tendons and Ligaments

Common Injuries

一般的な靭帯や腱の損傷を診断するには、いくつかの手法を用いることができます。

DIP関節の伸筋腱損傷

mallet finger（図2）として知られるDIP関節の伸筋腱の損傷は、指の最も一般的な閉鎖性腱損傷です。 マレットフィンガーは通常、物体（例えば、ボール）が指に衝突し、伸展したDIPを力強く屈曲させることで起こります。 伸筋腱は、伸展しているか、部分的に断裂しているか、あるいは遠位指骨剥離骨折によって完全に断裂・分離している可能性があります9。

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Figure 2.

遠位指節間関節での関節伸筋腱の損傷（マレットフィンガー）

図2.

遠位指節間関節の関節伸筋腱の損傷（マレットフィンガー）

マレットフィンガーの患者は、DIP関節背側の痛み、関節を積極的に伸ばせないこと、そして多くの場合、特徴的な屈曲変形を呈する。 評価の際には、DIP関節を分離して、伸筋腱からの伸展であることを確認することが重要であり、中枢性すべり症ではないことを確認します。 完全な受動的伸展が見られない場合は、外科的介入を必要とする骨または軟部組織の閉塞を示している可能性があります4,7,10。 コクラン・レビュー14,15では、使用可能なスプリントはすべて同様の結果が得られることが確認されています。

医師はマレットフィンガーの患者に対して、治療中にDIP関節を屈曲させないように助言すべきであり、屈曲が起こるたびにスプリント期間を再開する必要があります。 コクラン・レビュー15では、患者のコンプライアンスがスプリント治療の成功に最も重要な要素であることが示されています。 スプリントの交換時には、遠位指骨を支える必要があります。16 これは単独では難しく、患者はスプリントの交換のために医師のオフィスに戻る必要があるかもしれません。 スプリント中にDIP関節を過度に伸展させると、皮膚の壊死が起こる可能性があります。 皮膚が白化する場合は、DIP関節が過伸展しています。

患者はスプリント期間中も運動競技に参加することができますが、医師は2週間ごとに患者のフォローアップを行い、コンプライアンスを確認する必要があります。

患者はスプリント期間中も運動を続けることができます。

保存的治療は、遅れて発症した場合でも、最長3ヵ月間は成功します。11 紹介基準は、関節腔の30％以上に及ぶ骨剥離、または完全な受動的伸展ができないことです。 マレットフィンガーの適切な治療にもかかわらず、指先が永久に屈曲してしまう可能性があります。 17

深部直腸屈筋腱の損傷

深部直腸屈筋腱の損傷は、ジャージーフィンガーとしても知られており（図4）、通常、サッカーやラグビーなどのタックルスポーツをしているときに、選手の指が他の選手の服に引っかかったときによく起こります。 この損傷は、屈伸運動の際に、DIP関節を強制的に伸展させてしまいます。 薬指は最も弱い指であり、ジャージーフィンガーの症例の75％を占めています18。 中指骨に力が集中した場合と、遠指骨に力が集中した場合に発生します。

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図4.

深部脛骨筋腱の損傷（ジャージーフィンガー）。 負傷した指は強制的に伸ばされていることに注意してください。

図4.

深部脛骨筋腱の損傷（ジャージーフィンガー）。 損傷した指は強制的に伸展した状態で保持されていることに注意してください。

ジャージー指の患者は、DIP関節のバレー側に痛みと腫れを呈し、手を安静にした状態で指が伸展することがあります。 腱が引っ込んでいる場合は、圧迫された膨らみがあるかもしれません。 深指筋腱は、患部のDIP関節を分離し（つまり、患部の指のMCP関節とPIP関節を伸展させた状態で、他の指を屈曲させる）、患者にDIP関節を屈曲させることで評価する必要があります18,19。 表在性指屈筋腱は、損傷していない指を伸展させた状態で、患者に損傷した指を曲げてもらうことで評価します。

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図5.

表在性屈筋腱の損傷の評価方法。 A）profundusテストは、患部の指のMCP関節とPIP関節を伸展した状態で保持し、患者にDIP関節を屈曲させてもらう。 他の指はMCP関節とPIP関節を屈曲させます。 B）superficialisテストは、罹患していない指を伸展した状態で保持し、患者に負傷した指を曲げてもらうことで行います。 (MCP=中手指節骨、PIP=近位指節骨間、DIP=遠位指節骨間。)

図5.

趾屈筋腱の損傷を評価します。 A）profundusテストは、患部の指のMCP関節とPIP関節を伸展した状態で保持し、患者にDIP関節を屈曲してもらうことで行う。 他の指はMCP関節とPIP関節を屈曲させます。 B）superficialisテストは、罹患していない指を伸展した状態で保持し、患者に負傷した指を曲げてもらうことで行います。 (MCP=中手指節骨、PIP=近位指節間、DIP=遠位指節間。)

ジャージーフィンガーの患者の予後は、治療が遅れると、また重度の腱の退縮があると悪化します20。 18

中央滑り出し伸筋腱損傷

中央滑り出し伸筋腱損傷は、PIP関節を積極的に伸ばした状態で強制的に屈曲させたときに起こり、バスケットボール選手によく見られる損傷です。 PIP関節の外転もcentral slip断裂の原因となります21

PIP関節を15～30度屈曲させた状態で保持して評価する必要があります。 PIP関節が損傷している場合、患者は関節を積極的に伸ばすことができませんが、受動的な伸展は可能なはずです。 中指骨の背側に圧痛があります。 適切な治療が遅れると、boutonnière変形（PIP関節の屈曲とDIP関節およびMCP関節の過伸展の組み合わせ）を引き起こす可能性があります（図6）。 boutonnière変形は、通常、無傷の伸筋腱の外側帯が下方に滑ることで、数週間かけて発症します。

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Figure 6.

central slip extensor tendonの損傷によるBoutonniére deformity。 (A)正常なアライメント。

図6.

中心性すべり症の伸筋腱損傷によるブトニエール変形。 (A)正常なアライメント。

PIP関節は、剥離がない場合、または剥離の範囲が関節の3分の1以下の場合、6週間は完全に伸展した状態でスプリントします。 PIP損傷の治療には、DIP損傷にのみ使用されるスタックスプリントを除き、すべてのスプリント（図3）が使用できます。 マレットフィンガーと同様に、PIP関節の伸展を継続的に維持する必要があります。

PIP関節を損傷した患者は、スプリント期間中も運動競技に参加することができますが、PIP関節が完全に伸展した状態でプレーすることが困難なスポーツもあります。 スプリント期間はマレットフィンガーと同じです。

側副靭帯損傷

いずれの指節間関節でも、尺骨や橈骨の強制的な偏位は、側副靭帯の部分的または完全な断裂を引き起こす可能性があります。

側副靭帯の損傷は、通常、PIP関節が関与しており、一般的に「ジャミングフィンガー」として分類されています。

側副靭帯損傷は、MCP関節を90度屈曲させた状態で、30度屈曲させた関節にバルグスまたはバルスのストレスをかけて評価する必要があります。 医師は、損傷した指の弛緩性を、損傷していない指と比較する必要があります。

関節が安定していて、大きな骨折片がない場合は、バディテーピング（関節の上下にある受傷指を隣の指にテーピングすること）で治療することができます（図7）。 薬指の場合は、第5趾が自然に伸びており、露出していると傷つきやすいので、第5趾に固定する必要があります。

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図7.

指の怪我の治療のためのバディテーピング。 A）自己粘着性のラップ。

図7.

指のけがの治療のためのバディテーピング。 A）自己粘着性のラップ。

側副靭帯を損傷した患者は、症状が許す限り運動競技に参加し続けることができます。 積極的な可動域で関節が不安定な場合、患者は整形外科または手の外科医に紹介されるべきです。 7,11

側副靭帯損傷

背側脱臼のような指関節の過伸展は、側副靭帯を損傷する可能性がある（図8）。 通常、PIP関節が侵され、側副靭帯の損傷もしばしば見られます。 剥離骨折を伴う場合も伴わない場合もありますが、 volar plateは部分的または完全に断裂します。

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Figure 8.

Volar plate tear.

Figure 8.

Volar plate tear.

最大の圧痛は患部の関節の後方に位置します。 関節が安定していれば、完全な伸展と屈曲が可能です。 側副靭帯は側副靭帯損傷の場合と同様に検査すべきである。

大きな剥離片のない安定した関節には、損傷の重症度に応じて、屈曲30度7,22から2～4週間、漸進的な伸展スプリント（「ブロックスプリント」）（図9）を装着し、その後はバディテーピングを行います。 背側アルミスプリントの伸展度を毎週上げることで、徐々に可動域を広げることができます22。重症度の低い損傷では、損傷した関節にバディテーピングを行うべきです。 これは、ある程度の伸展を制限し、サポートを提供します。 これらの2つのテクニックにより、患者はより早く運動会に参加できるようになるかもしれません。しかし、参加できるかどうかは、アスリートのスポーツとポジションに依存します。 紹介基準としては、関節が不安定な場合や大きな剥離片がある場合などが挙げられます。

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図9.

可動域を改善するために背側アルミスプリントを使用したプログレッシブエクステンション

図9.

可動域を改善するために背側のアルミスプリントを使用したプログレッシブ・エクステンション。