PERC Can Safely Rule Out Pulmonary Embolism in ED Setting

By Salynn Boyles, Contributing Writer, MedPage Today

新しく報告されたフランスの臨床試験では、非常に低リスクの患者の肺塞栓症を除外するために、臨床評価プロトコルが救急部での血液検査やCT画像と同等の効果があることが証明されました。

このクロスオーバー・クラスター無作為化PROPER研究は、肺塞栓症（PE）が疑われる低リスクの患者において、肺塞栓症除外基準（PERC）の診断効果を評価するために、フランスの14の救急診療所で実施されました。

PERCの使用は、通常の治療と比較して、PEの初期診断の低さ、不必要なCTスキャンの8％減少、ED滞在時間の中央値40分減少と関連していました。

PERCは、PEに関連する8つの客観的要因（動脈血酸素飽和度（SpO2）94％以下、片側下肢腫脹、喀血、最近の外傷または最近の手術、過去のPEまたは過去の深部静脈血栓症、脈拍数100回/分以上、患者年齢50歳以上、外因性エストロゲンの使用）を測定するものです。

D-dimer測定とComputed Tomographic Pulmonary Angiography（CTPA）は、PEを検査するためにEDでよく使用されていますが、これらのスクリーニングツール、特にCTPAの過剰使用がPEの過剰診断につながっていることが懸念されています、とPROPER Investigative Groupの筆頭著者であるYonathan Freund医学博士らが2月13日のJAMAに発表しました。

2004年に導入されたPERCルールは、主治医の臨床的評価と直感を利用することで、救急外来におけるPEの過剰検査を減らすことを目的としています。

米国の救急外来では、PERCが陰性（8つの測定項目すべてが陰性）であれば、PEを除外する予測率が高いことが示されています。 しかし、ヨーロッパで行われたいくつかのレトロスペクティブな研究では、偽陰性率が非常に高いことが示されており、ヨーロッパや米国よりもPEの有病率が高い他の地域では、PERCは有用なツールではないのではないかという懸念が生じています。

「この多施設共同非劣性無作為化臨床試験は、臨床的可能性が低く、PERCスコアが0のED患者において、さらなる診断テストを行わずにPEの診断を安全に除外できるという仮説を検証するために実施された」とFreund氏らは書いている。

本試験では、1,916人の患者（平均年齢44歳、女性980人）がクラスター無作為化され、962人がPERC群に、954人が対照群に割り付けられた。

対照群では、PEの可能性が低いと医師が判断した後、D-ダイマー検査を行い、D-ダイマーが陽性の場合はCTPAを行うという診断ワークアップが行われました。

主要評価項目は、3ヵ月後の症候性PEでした。

参加したEDは、PERCルールを使用するED（介入群、7ED）と使用しないED（対照群、他の7ED）に無作為に割り付けられました。

主な調査結果は以下の通りです。

通常のケアによるPE診断の頻度とPERCルールで診断された頻度を比較すると、PERCはPEの初回診断率を絶対的に1.3％、相対的に48％低下させ、3ヵ月後の結果は両群で同程度でした。

本研究と同時に発表された論説では、インディアナ州のJeffrey A. Kline MD.

本研究と同時に発表された論説で、インディアナ大学医学部インディアナポリス校のJeffrey A. Kline医学博士は、今回の結果は、一部の患者に対する抗凝固療法の使用について疑問を投げかけるものであると書いています。

「PROPERは、軽度のPEに対する治療を保留する問題を検討するために設計されたものではありませんが、この診断率の違いは、別の重要な臨床管理上の論争を提起しています-一部の軽度のPEを治療せずに放置すべきでしょうか？

「この問題に関連して、PROPER試験では、通常の治療で5人の患者が分節下PEと診断されたのに対し、PERCでは1人の患者が分節下PEと診断されました」とKline氏は質問した。 一部の孤立したサブセグメントPEは抗凝固療法を必要としないことが示唆されていますが、この問題はまだ解決されていません」

この研究はProgramme Hospitalier de Recherche Cliniqu-PHRC 2014の助成を受けて行われました。

研究者はこの研究に関連する企業との関係を報告していません。

–MedPage Todayより