Bloedingen na tonsillectomie – entsho.nl

Post-Tonsillectomie Bloedingen

Red flags

• Elke patiënt die na een recente tonsillectomie bloedingen uit de mond of neus meldt.

• Jongere kinderen die onlangs een tonsillectomie hebben ondergaan en zich presenteren met overmatig slikken of bloederig sputum.

Waarom is dit belangrijk?

• In het VK komt post-tonsillectomie-bloeding voor bij >5% van de patiënten en het is de meest voorkomende ernstige complicatie bij een gewone operatie; KNO-artsen nemen deze complicatie dan ook zeer serieus

• Hoewel het merendeel van de nabloedingen na een tonsillectomie vanzelf weer overgaat, moet een significante minderheid met spoed naar de operatiekamer om de bloeding onder controle te krijgen

• Een plotselinge ernstige bloeding komt uiterst zelden voor en kan leiden tot de dood door luchtwegobstructie of hypovolemische shock.

Wanneer de KNO-arts raadplegen

Onmiddellijk – De dienstdoende KNO-arts moet op de hoogte worden gebracht van ALLE patiënten die worden opgenomen met een actieve bloeding na de tonsillectomie.

Snel – Als de patiënt niet actief bloedt, maar komt met een voorgeschiedenis van bloeding, moeten zij worden besproken en opgenomen door de SHO.

Wie opnemen

Alle patiënten die klagen over een nieuwe bloeding uit de keel, ongeacht of deze gestopt is wanneer de patiënt komt, moeten worden opgenomen voor observatie gedurende ongeveer 12-24 uur.

Een kleine, zichzelf beperkende bloeding (een ‘heraldische bloeding’) kan een voorbode zijn van een grotere bloeding.

Beoordeling en herkenning

• Een bloeding kan optreden in de eerste 24 uur na de operatie (reactief), of later (secundair). Patiënten met secundaire bloedingen presenteren zich vaak tussen vijf en negen dagen na hun ingreep.

• De oorzaak van secundaire bloedingen na de tonsillectomie is niet duidelijk – er kan sprake zijn van infectie van het slijmachtige materiaal in de fossa tonsillaris

• Er zijn aanwijzingen dat het percentage secundaire bloedingen verband kan houden met de gebruikte techniek.

• Patiënten kunnen zich melden met een bloeding in de voorgeschiedenis of met een actieve bloeding uit de fossa tonsillaris(e).

• Voorouders van jongere kinderen kunnen zeggen dat ze bloed hebben gevonden op het kussensloop van het kind of dat ze een episode van hemoptoë of hematemesis hebben gehad.

• Overmatig slikken kan ook een aanwijzing zijn dat er bij jonge kinderen een bloeding gaande is. Heb een hoge verdenkingsindex – de hoeveelheid bloed wordt bij jonge kinderen vaak onderschat.

In de dag of twee na een tonsillectomie kan een kind wat oud of veranderd bloed overgeven. Dit kan bloed zijn dat tijdens of vlak na de operatie is ingeslikt, in plaats van bloed dat nog aan het bloeden is. Toch moeten deze patiënten zorgvuldig worden beoordeeld en met de KNO-arts worden besproken.

• Onderzoek de keel van de patiënt op nieuwe bloedingen. Denk eraan dat het normaal is dat de operatieplaats er na de operatie geel-wit en slijmerig uitziet.

• Probeer de bron te lokaliseren – links of rechts, inferieure of superieure pool. Als de patiënt niet actief bloedt, zoek dan naar een oude bloedingsplek of een bloedstolsel in de fossae tonsillaris.

Onmiddellijke en nachtelijke behandeling

• Luchtweg eerst – laat de patiënt rechtop zitten en moedig hem aan het bloed in een bakje te spugen

• Zuiging moet indien nodig beschikbaar zijn

• Een rustige sfeer helpt – de patiënt is meestal erg gespannen als hij/zij actief bloedt

• Inbrengen van een infuus met grote boring en bloed doorsturen voor onderzoek

• Inbrengen van een infuus met grote boring en bloed doorsturen voor onderzoek.bore IV toegang en stuur bloed voor FBC, stollingsonderzoek en groep-ensave (dringende crossmatch als de bloeding hevig is of de patiënt instabiel)

• Roep zo snel mogelijk een anesthesist om hulp in te roepen bij het stabiliseren van een actief bloedende patiënt (dit geldt vooral voor kinderen)

• Veelvuldige hemodynamische waarnemingen

• Niet via de mond

• IV-vloeistofreanimatie

• IV-analgesie

• Ice pack achter in de nek van de patiënt

• IV tranexaminezuur – er is geen bewijs dat bij post-tonsillectomie bloedingen specifiek, maar er zijn sterke aanwijzingen dat het de behoefte aan transfusie vermindert bij chirurgische bloedingen in het algemeen

• Als het niet hevig bloedt: Gorgelen met waterstofperoxide – dit wordt gemaakt van een 3%-oplossing verdund in drie delen water voordat het aan de patiënt wordt gegeven om te gorgelen: ze mogen het niet inslikken. Het kan een langzame bloeding stoppen en mogelijk een nieuwe bloeding voorkomen (niet evidence-based)

Houd de patiënt mondneutraal totdat deze door een KNO-arts is beoordeeld, zelfs als de bloeding onlangs is gestopt.

Als de patiënt blijft bloeden, of na opname begint te bloeden:

• Neem contact op met de dienstdoende KNO-arts +/- de dienstdoende anesthesiearts

• Alert de spoedeisende hulp/anesthesist dat de patiënt mogelijk met spoed moet worden aangehouden voor een post-tonsillectomie bloeding

Als de bloeding heel langzaam gaat en de patiënt stabiel is, kan het mogelijk zijn de patiënt gedurende een korte periode te observeren met waterstofperoxide gorgels en ijskompressen.

Als de bloeding continu of hevig is, zal de patiënt zo snel mogelijk naar de operatiekamer moeten. Dit is een meer gecontroleerde omgeving waar de patiënt een veilige, definitieve luchtweg heeft en u over definitieve middelen beschikt om het bloeden te stoppen.

Als de bloeding hevig is en de patiënt wacht op overbrenging naar de operatiekamer:

• Overweeg de toepassing van topische adrenaline op het bloedingspunt om de snelheid van de bloeding tijdelijk te vertragen. Doordrenk een dentaal rolletje of gaasje met 1:10.000 adrenaline en breng dit aan op het bloedingspunt, stevig vastgehouden met een Magill’s tang en met een staart van gaasjes die buiten de mond worden gehouden. Dit is misschien niet mogelijk als de patiënt een sterke kokhalsreflex heeft. Zorg ervoor dat het hoofd van de patiënt opzij en/of naar voren is gekanteld om de kans op inademing te minimaliseren, en houd een Yankeur-afzuiging bij de hand.

• Als u onervaren of onzeker bent, zoek dan hulp van een senior in plaats van het bovenstaande in uw eentje te proberen. Wat de patiënt echt nodig heeft, is een veilige luchtweg en chirurgisch ingrijpen.

Verdere behandeling

Schrijf regelmatig waterstofperoxide 1% gorgelen voor (verdunnen met water; niet inslikken) en let goed op bloedingen.

Ze moeten nil-door-mond blijven tot controle door een senior KNO-arts. Vaak zal water en dieet voorzichtig opnieuw worden geïntroduceerd.

Na 12-24 uur zonder verdere bloeding neemt het risico op herhaling af. Patiënten worden meestal op dat moment ontslagen. Alle patiënten moeten voor ontslag door een senior worden nagekeken en geadviseerd worden terug te komen als er meer bloedingen zijn.

Patiënten mogen niet worden ontslagen met waterstofperoxide gorgels.