Diagnose en behandeling van keratoconjunctivitis sicca

Ruth Marrion, DVM, PhD, DACVO
Bulger Veterinary Hospital, North Andover, MA

Keratoconjunctivitis sicca (KCS; “droog oog”) is een van de meest voorkomende oogheelkundige aandoeningen bij honden. Ondanks de prevalentie ervan, wordt de ziekte te weinig gediagnosticeerd en daardoor vaak niet behandeld. Met dit artikel wil ik dierenartsen aanmoedigen om regelmatig een Schirmer traanonderzoek uit te voeren als onderdeel van een volledig oogheelkundig onderzoek. Zodra de diagnose van een droog oog is vastgesteld, kan de behandeling worden afgestemd op de behoeften van de individuele patiënt.

Het rode oog

Honden worden vaak bij dierenartsen aangeboden met een rood, pijnlijk oog. De meest voorkomende oorzaken zijn:

• Keratoconjunctivitis sicca
• Corneale ulceratie
• Uveïtis
• Glaucoom

Door een volledig oogheelkundig onderzoek uit te voeren, kunnen dierenartsen vaststellen welke van deze aandoeningen, als die er al zijn, verantwoordelijk is voor de aandoening van een patiënt. Wanneer een patiënt wordt gepresenteerd voor een “rood oog,” adviseer ik de volgende tests:

• Schirmer traanproef
• Fluoresceïnevlek
• Tonometrie
• Menace en palpebrale respons

De Schirmer traan test

Schirmer traan test strips worden geleverd in verpakkingen van twee strips, een met het label R en een met het label L (Fig. 1). De verpakking gaat open aan de kant met het vierkante handvat van de strips. Het is de bedoeling dat de onderzoeker dit uiteinde van het stripje vasthoudt, en het ronde uiteinde van het stripje posterieur op het onderste ooglid plaatst, met de inkeping aan de ooglidrand. De onderzoeker mag het ronde uiteinde van het strookje niet aanraken, omdat olie en vuil van de hand de aflezing van het traanstrookje kunnen beïnvloeden.

Het traanstrookje moet gedurende een minuut op zijn plaats worden gehouden en het nummer dat op het strookje staat moet worden genoteerd (zie video hieronder). De normale traanproductie bij honden is groter of gelijk aan 15 mm/min. Andere tests moeten worden uitgevoerd VOLGENS de traanmeting, aangezien het aanbrengen van stoffen op het oogoppervlak de metingen van de traantest kan veranderen. Het aanbrengen van fluoresceïne of oogspoeling kan leiden tot een foutief verhoogde meting. Omgekeerd blokkeert het aanbrengen van een plaatselijk verdovingsmiddel de stimulatie van reflextranen en verlaagt de Schirmer traantest kunstmatig.

Aanvullende diagnostiek

Als de dierenarts vaststelt dat een patiënt een droog oog heeft, zijn er verschillende vragen die beantwoord moeten worden:

Heeft de hond een maagzweer?

Aanbrengen fluoresceïnevlek na Schirmer traanproef.

Hoe goed knippert de hond?

Veel honden met droge ogen knipperen ook slecht, wat leidt tot chronische blootstelling van het axiale hoornvlies en daarmee gepaard gaande ulceratie en/of littekenvorming. Test de palpebrale reflex van de hond door de huid aan te raken ter hoogte van de laterale en mediale canthus (Fig. 2). Een hond met een normale palpebrale reflex zal volledig knipperen als reactie op een lichte aanraking van de perioculaire huid.

Is er een secundaire bacteriële infectie aanwezig?

Ik verricht vaak conjunctivale cytologie om te bepalen of er een secundaire bacteriële infectie aanwezig is. De meeste honden zijn hiertoe in staat na toediening van een plaatselijk verdovingsmiddel. Voor deze test gebruik ik het handvat van een scalpelmesje. Plaats het uiteinde voorzichtig in de inferieure conjunctivale fornix, en beweeg het instrument anterior (weg van het oog). Analyse van het monster zal uitwijzen of er sprake is van een bacteriële conjunctivitis.

Behandeling van droge ogen

De belangrijkste behandeling voor droge ogen is een lacrimaal stimulerend middel, ofwel cyclosporine of tacrolimus. Cyclosporine werd oorspronkelijk aangetoond als een lacrimale stimulans in de jaren 1980; behandeling met deze medicatie heeft de oculaire gezondheid van talloze honden met droge ogen sinds die tijd verbeterd. Er blijft echter een klein percentage honden waarbij cyclosporine de traanproductie niet verhoogt en daarom de tekenen van droog oog niet verlicht. Tacrolimus wordt meer recent gebruikt voor de behandeling van droge ogen en blijkt de traanproductie te verhogen bij een deel van de honden met absolute keratoconjunctivitis sicca die niet hebben gereageerd op behandeling met cyclosporine.

Volgens de federale Food and Drug Administration (FDA) moeten dierenartsen waar mogelijk medicijnen voorschrijven die zijn goedgekeurd door de FDA. Het voorschrijven van samengestelde medicijnen is alleen acceptabel onder specifieke omstandigheden: Wanneer er geen goedgekeurd geneesmiddel voor dier of mens is dat, wanneer gebruikt zoals op het etiket of in overeenstemming met de voorschriften voor het gebruik van geneesmiddelen buiten het etiket, in de beschikbare doseringsvorm en concentratie de gediagnosticeerde aandoening op de juiste wijze zal behandelen.

Het enige in de handel verkrijgbare lacrimale stimulerende middel voor honden is 0,2% cyclosporine in zalf, Optimmune. Deze medicatie moet worden voorgeschreven als initiële behandeling voor honden met droge ogen, plaatselijk gebruikt twee tot drie keer per dag, afhankelijk van de ernst van het droge oog (meer details later).

Een dierenarts kan het gebruik van samengestelde medicatie voor lacrimale stimulerende middelen willen onderzoeken als het gebruik van Optimmune de tekenen van droge ogen bij een patiënt niet voldoende vermindert. Dit kan zijn omdat eigenaars moeite hebben met het toedienen van zalven (ze kunnen proberen de zalf te koelen voor het aanbrengen), of omdat toepassing van Optimmune niet resulteert in een adequate toename van de traanproductie (streefwaarde voor de Schirmer traantest groter of gelijk aan 15 mm/min). Tot de mogelijkheden behoort de toepassing van cyclosporine 1% of 2% druppels, in waterige oplossing of olie. Cyclosporine kan ook worden samengesteld in zalven.

Tacrolimus is een nieuwer lacrimaal stimulansmiddel dat de traanproductie kan verhogen bij honden met droge ogen die refractair zijn aan behandeling met cyclosporine. Tacrolimus kan worden samengesteld in een waterige of olieoplossing tot een concentratie van 0,02%, of in een zalf met een concentratie van 0,03%. Het voordeel van het gebruik van tacrolimuszalf is dat de eigenaar een effectief lacrimaal stimulansmiddel voor droge ogen toedient IN een kunsttranenpreparaat. Dit in tegenstelling tot een andere optie: behandeling met een lacrimaal stimulansmiddel in druppels, vijf minuten wachten en dan kunsttranen toedienen.

Druppels of zalf?

Ik krijg vaak de vraag of ik een lacrimaal stimulansmiddel in druppelvorm of in zalfvorm moet voorschrijven. Er zijn verschillende factoren die moeten worden overwogen:

Hoeveelheid van droog oog: Gevallen van absolute of ernstige droge ogen zullen het meest waarschijnlijk verbeteren met toepassing van tacrolimus in een zalfpreparaat. Voor gevallen van milde of matige droogheid van het oog kunnen Optimmune of lacrimale stimulerende middelen in druppelvorm volstaan om de beoogde traanproductie van 15 mm/min te bereiken. Behandeling tweemaal daags is vaak voldoende voor honden met milde tot matige droge ogen; terwijl honden met ernstige droge ogen waarschijnlijk het meeste baat zullen hebben bij behandeling met tacrolimus in kunstmatige traanzalf driemaal daags.

Conformationele factoren: Veel honden met droge ogen hebben ook anatomische kenmerken die de schade aan het hoornvlies door droge ogen verergeren. Honden van brachycephale rassen hebben vaak conformationele lagophthalmos die resulteert in uitdroging van de cornea die het meest blootgesteld is in de palpebrale spleet, typisch de horizontale axiale cornea. Deze uitdroging kan leiden tot ulceratie van het hoornvlies in acute gevallen, en littekenvorming en pigmentatie van het hoornvlies in chronische gevallen. In ernstige gevallen kan de corneale troebelheid leiden tot obstructie van het gezichtsvermogen. Toepassing van cyclosporine of tacrolimus in een zalfvorm helpt het hoornvliesoppervlak te bedekken en vermindert de hoeveelheid oculaire pathologie door uitdroging.

Gemak van toediening: De meeste eigenaren vinden oogdruppels gemakkelijker aan te brengen dan topische oogzalf. Dus zelfs in situaties waar toepassing van zalf te verkiezen zou zijn boven druppels (ernstig droog oog, lagophthalmos), is het redelijk te overwegen druppels voor te schrijven als het gebruik van zalf in sommige gevallen gewoon te moeilijk is voor de individuele eigenaar.

Andere behandelingen

Oogspoeling: Over de toonbank verkrijgbare oogspoelpreparaten zijn zeer nuttig voor het verwijderen van debris van het oogoppervlak voorafgaand aan het aanbrengen van lacrimale stimulerende middelen of andere medicatie. Ik heb gemerkt dat veel eigenaars het verschil niet begrijpen tussen oogdouche en kunsttranen. Het kan helpen om de analogie te gebruiken dat een oogdouche is voor het oog, en kunsttranen zijn als een bevochtiger (Fig. 3). Eigenaars dienen het oog te spoelen VOORDAT zij geneesmiddelen toedienen, indien nodig om ophoping van debris tegen te gaan. Een hond met ernstig of absoluut droge ogen zal waarschijnlijk twee tot drie keer per dag behandeld moeten worden met oogdouche, terwijl een hond met licht tot matig droge ogen niet zo vaak oogdouche nodig zal hebben.

Kunstmatige traansupplementatie: Behandeling met kunsttranen kan de gezondheid en het comfort van de ogen sterk verbeteren bij honden met ernstig en absoluut droog oog. Kunstmatige traanpreparaten zijn in de meeste supermarkten en apotheken verkrijgbaar in de afdeling oogverzorging. De eigenschappen van de verschillende preparaten variëren sterk, en hebben veel meer te maken met de viscositeit van de formules dan met merknamen.

Over the counter kunsttranen zijn gemaakt voor mensen met droge ogen. Sommige zijn vloeibaar met weinig tot geen viscositeit; het doel van deze preparaten is toepassing gedurende de dag wanneer mensen actief zijn. Deze preparaten vertroebelen het zicht niet in enige waarneembare mate, zodat gebruikers kunnen lezen, autorijden en andere activiteiten uitvoeren waarvoor gezichtsscherpte vereist is. Het probleem met deze waterige druppels is dat ze minder dan een uur werkzaam zijn, zodat ze vaak moeten worden gebruikt. Dit is geen probleem voor de meeste gebruikers, maar een deal-breaker voor eigenaren van honden.

Preparaten voor ’s nachts gebruik door mensen, ook voor mensen met ernstige droge ogen, zijn dik en stroperig, en vertroebelen het zicht. Deze zijn urenlang werkzaam na het aanbrengen en kunnen de ogen van mensen ’s nachts goed gesmeerd houden zonder dat het nodig is ze opnieuw aan te brengen. Dit soort formulering is geschikt voor honden met droge ogen. Ik vertel mensen om te zoeken naar een kunstmatige traan waarop staat “ernstig droge ogen, nachtelijk gebruik, enz. en benadruk dat ze een OLIJNTJE of GEL moeten aanbrengen, geen vloeibare druppels. Bij honden met ernstig droge ogen die niet voldoende onder controle zijn door driemaal daags tacrolimus toe te dienen, kan het tussendoor toedienen van kunsttranenzalf helpen om het oogoppervlak vochtig en gezond te houden.

Topische antibiotica

De aanwezigheid van droge ogen heeft een nadelige invloed op de gezondheid van de ogen en is vaak predisponerend voor een secundaire bacteriële conjunctivitis. Dierenartsen kunnen een bindvliesafkrabsel uitvoeren om te bepalen of een patiënt met droge ogen een secundaire bacteriële conjunctivitis heeft. Ik raad aan een plaatselijk verdovingsmiddel aan te brengen voor het schrapen. Ik gebruik het handvat van een scalpel om het monster te nemen. Ik rust mijn hand tegen de hond, steek het handvat van het mesje in de inferieure conjunctivale fornix, en beweeg het instrument langzaam en voorzichtig weg van de oogbol. Door het uitstrijkje op een microscoopglaasje te onderzoeken, kan eenvoudig worden vastgesteld of een patiënt een bacteriële conjunctivitis heeft. Als dit het geval is, raad ik aan om driemaal daags een plaatselijk antibioticum te gebruiken gedurende een week. (Lees meer over conjunctivale cytologie).

Droog oog is voor altijd

Als ik een behandelplan maak voor een eigenaar van een hond met droog oog, probeer ik in gedachten te houden dat dit een lange termijn plan gaat worden en probeer daarom de behandeling zo gemakkelijk mogelijk te maken voor de eigenaar. Mijn doel is om zo min mogelijk medicijnen te gebruiken. Een eigenaar zal zich eerder houden aan een plan waarbij twee tot drie keer per dag één tot twee medicijnen worden toegediend, dan aan een plan waarbij meerdere keren per dag drie of vier medicijnen moeten worden toegediend. Om deze reden raad ik aan om zoveel mogelijk “twee-in-één” te gebruiken, vooral voor patiënten met ernstige droge ogen. Hiermee bedoel ik dat elke medicatie (lacrimaal stimulansmiddel, antibioticum) in een kunstmatige traanbasis moet zitten. Als een patiënt met ernstig droge ogen een bacteriële conjunctivitis heeft, zou ik een topische antibiotische zalf voorschrijven in plaats van een druppel.

Behandeling

Zware/absolute keratoconjunctivitis sicca

Morgen

1. Spoel met oogdouche
2. Toepassen tacrolimus zalf aanbrengen

Vroeg in de middag

1. spoelen met oogdouche
2. kunstmatige traanzalf aanbrengen

Late namiddag

1. spoelen met oogdouche
2. kunstmatige traanzalf aanbrengen

oogdouche
1. tacrolimuszalf aanbrengen

Vroeg in de avond

1. spoelen met oogdouche
2. kunstmatige traanzalf aanbrengen

Bedtijd

1. Spoelen met oogdouche
2. Tacrolimus zalf aanbrengen

Voor honden met ernstig droge ogen en een secundaire bacteriële conjunctivitis, of een hoornvlieszweer, kan de eigenaar een antibioticum in een kunsttranenbasis aanbrengen in plaats van alleen een kunsttranenbehandeling. Het is prima om twee of drie verschillende zalf-gebaseerde medicijnen tegelijkertijd toe te passen (lacrimale stimulans, antibioticum, atropine voor pijnbestrijding). Als u druppels gebruikt, wacht dan 3-4 minuten tussen de druppels, en gebruik zalven na de druppels.

Er zijn talloze samengestelde apotheken waar u lacrimale stimulerende middelen en andere samengestelde medicatie kunt verkrijgen.

Gebruik van topische steroïden

Topische steroïden worden vaak gebruikt voor droge ogen, maar zijn niet noodzakelijk en kunnen bij langdurig gebruik nadelige bijwerkingen veroorzaken. Ik heb veel gevallen gezien van oogproblemen zonder een definitieve diagnose, behandeld met topische steroïden, met verwoestende bijwerkingen. Als een oogprobleem wordt veroorzaakt door een onopgemerkte distichia, ectopisch cilium, of vreemd lichaam, kan het gebruik van topische steroïden leiden tot hoornvliesinfectie en perforatie als een hoornvlieszweer ontstaat. Ik zou dierenartsen willen aanmoedigen om bij het gebruik van steroïden voor de ogen dezelfde principes te volgen als bij elke andere ziekte:

• Gebruik geen steroïden tenzij je een specifieke diagnose hebt waarvoor het gebruik van steroïden geïndiceerd is
• Heb een eindpunt in gedachten
• Gebruik het minst krachtige steroïd voor de kortst mogelijke tijd
• Gebruik geen steroïden als er een contra-indicatie is (dit zou entropion, afwijkende haren, onvolledig knipperen, of een andere aandoening die zou kunnen predisponeren voor de vorming van hoornvlieszweren omvatten.

Parotis duct transpositie

Een klein percentage van de honden zal zelfs met maximale medische therapie geen verbetering in de klinische symptomen vertonen. Maximale medische therapie bestaat uit het gebruik van oogspoeling, lacrimale stimulantia en kunsttranen zo vaak als een eigenaar in staat is. Parotid duct transpositie is een goede optie voor deze honden. Het is heel belangrijk dat eigenaren begrijpen dat de meeste honden na een operatie nog steeds moeten worden behandeld, voornamelijk voor minerale afzettingen van speeksel. De behandeling bestaat vaak uit lokale EDTA-zalf om mineralen in het speeksel te cheleren, en orale vitamine C om het speeksel aan te zuren en de afzetting van mineralen te verminderen.