Geschiktheid

Het Children’s Health Insurance Program (CHIP) is een gezamenlijk programma van de staat en de federale overheid dat dekking biedt voor onverzekerde kinderen in gezinnen met een inkomen dat te hoog is om in aanmerking te komen voor Medicaid, maar te laag om particuliere dekking te kunnen betalen. Zie de Children’s Annual Enrollment Reports voor meer informatie over de huidige en historische inschrijvingen. De hoogste niveaus om in aanmerking te komen voor afzonderlijke CHIPs variëren van 170 procent van het federale armoedeniveau (FPL) tot 400 procent van het FPL, en verschillen per staat. CHIP en Medicaid in aanmerking komende niveaus kunnen worden bekeken op de Medicaid en CHIP Eligibility Levels page.

CHIP werd oorspronkelijk in de wet opgenomen onder de Balanced Budget Act van 1997, en meest recentelijk verlengd tot het federale fiscale jaar 2027 onder de Helping Ensure Access for Little Ones, Toddlers, and Hopeful Youth by Keeping Insurance Delivery Stable Act (HEALTHY KIDS Act) en de Advancing Chronic Care, Extenders and Social Services Act (ACCESS Act).

Income Eligibility

De Affordable Care Act heeft een consistente methode vastgesteld om te bepalen of iemand in aanmerking komt voor inkomenssteun, namelijk op basis van het gemodificeerde aangepaste bruto-inkomen (Modified Adjusted Gross Income, MAGI). Het MAGI wordt gebruikt om te bepalen of iemand in aanmerking komt voor CHIP, Medicaid, en de markt voor ziektekostenverzekeringen. Het gebruik van één set regels voor het tellen van inkomen en één enkele applicatie voor alle programma’s is bedoeld om het voor mensen makkelijker te maken om een aanvraag in te dienen en zich in te schrijven voor het juiste programma.

De op MAGI gebaseerde methodologie houdt rekening met belastbaar inkomen en belastingrelaties om te bepalen of iemand in aanmerking komt voor CHIP. Deze methode staat geen inkomensafwijkingen toe die per staat of per in aanmerking komende groep verschillen, en laat geen toetsing van activa of middelen toe.

Eligible Populations

De federale wet biedt staten de mogelijkheid om kinderen met een laag inkomen en zwangere vrouwen met een laag inkomen onder een apart CHIP te laten vallen. In addition, states can provide coverage to certain groups that were historically excluded from CHIP, such as children or pregnant women that are lawfully residing, or have access to public employee coverage. Beschrijvingen van deze opties worden hieronder gegeven.

Gerichte kinderen met een laag inkomen

Om in aanmerking te komen voor CHIP, moet een kind zijn:

• Onder de 19 jaar,
• Onverzekerd (vastgesteld dat het niet in aanmerking komt voor Medicaid, en niet wordt gedekt door een groepsgezondheidsplan of een kredietwaardige ziektekostenverzekering),
• Een staatsburger of voldoen aan immigratie-eisen,
• Een inwoner van de staat, en
• Eligible binnen het CHIP-inkomensbereik van de staat, op basis van het gezinsinkomen, en eventuele andere door de staat gespecificeerde regels in het CHIP-staatsplan.

De volgende kinderen kunnen niet in aanmerking komen voor CHIP:

• Internaten van een openbare instelling,
• Patiënten in een instelling voor psychische aandoeningen, en
• Kinderen die in aanmerking komen voor dekking door een ziektekostenregeling van een staat als gevolg van het feit dat een gezinslid werkt voor een overheidsinstelling (tenzij een staat in aanmerking komt voor ofwel het behoud van de bijdrage van de instelling, of de hieronder beschreven hardheidsuitzondering).

Binnen deze richtsnoeren hebben staten de flexibiliteit om hun eigen subsidiabiliteitsnormen vast te stellen. Bijvoorbeeld, sommige staten hebben ontworpen programma’s voor specifieke geografische gebieden, of voor kinderen met een handicap status. Het is de staten echter verboden om bepaalde criteria vast te stellen, zoals discriminatie op basis van diagnose.

De criteria om in aanmerking te komen voor een doelgericht kind met een laag inkomen worden beschreven in Sectie 2110(b) van de Social Security Act.

Targeted Low-Income Pregnant Women

States have the option to provide coverage, such as prenatal, delivery, and postpartum care, to targeted low-income uninsured pregnant women under the CHIP state plan. Staten moeten voldoen aan verschillende soorten voorwaarden om zwangere vrouwen te dekken, zoals:

• Bedekken kinderen jonger dan 19 jaar onder Medicaid of CHIP, tot ten minste 200 procent van de FPL, en
• Bedekken zwangere vrouwen onder Medicaid tot ten minste 185 procent van de FPL.

Dit is geen uitputtende lijst van de voorwaarden waaraan staten moeten voldoen om zwangere vrouwen in CHIP te dekken.

Infants geboren uit zwangere vrouwen in CHIP worden automatisch geacht in aanmerking te komen voor Medicaid of CHIP, zonder een aanvraag of verdere vaststelling van het in aanmerking komen. Deze baby’s zijn gedekt totdat het kind één jaar oud wordt. Staten hebben ook de optie om een kind dat geboren is uit een moeder die, op de geboortedatum van het kind, gedekt is als een kind met een laag inkomen onder CHIP.

Voor richtlijnen op dit gebied, zie Sectie 2112 van de Social Security Act en State Health Official (SHO) brief # 09-006 (PDF, 57.71 KB).

Lawfully Residing Targeted Low-Income Children and Pregnant Women

States have the option to provide CHIP and Medicaid coverage to children and pregnant women who are lawfully residing in the United States and are otherwise eligible for coverage, including those within their first five years of having certain legal status. Als de staten deze optie niet aannemen, vereist de federale wet een wachtperiode van 5 jaar voordat veel legale immigranten zich mogen inschrijven in Medicaid en CHIP. Meer informatie over het verstrekken van gezondheidsdekking aan legaal verblijvende kinderen en zwangere vrouwen vindt u in 2107(e)(1)(N) van de Social Security Act, en in SHO# 10-006 (PDF, 188.34 KB). Een lijst van staten die Medicaid en CHIP-dekking bieden aan legaal verblijvende kinderen en/of zwangere vrouwen.

Gerichte kinderen met een laag inkomen met toegang tot dekking voor overheidswerknemers

Staten hebben de mogelijkheid om kinderen van overheidswerknemers te dekken als de staat kan aantonen dat het aan een van de twee volgende voorwaarden voldoet:

• Voorwaarde voor het handhaven van de bijdrage van het agentschap: Om aan deze voorwaarde te voldoen, moeten de staten aantonen dat zij sinds 1997 consequent hebben bijgedragen aan de kosten van de werknemersdekking, met verhogingen voor de inflatie.
• Hardheidsvoorwaarde: Om aan deze voorwaarde te voldoen, moeten de staten aantonen dat de dekking die momenteel beschikbaar is via het stelsel van overheidspersoneel een financiële hardheid vormt voor gezinnen. Bij het maken van een hardheidsbepaling, zouden de staten beoordelen of de jaarlijkse gezamenlijke premies en de kostendeling opgelegd door het staatsgezondheidsplan meer dan 5 procent van het inkomen van een gezin zou bedragen tijdens het jaar dat het kind in CHIP zou worden ingeschreven.

Voor meer informatie over deze bepaling, zie sectie 2110(b)(6) van de Social Security Act.

Enrollment Strategies

De federale wet biedt staten de mogelijkheid om een verscheidenheid aan inschrijvingsstrategieën te implementeren, waaronder uitdrukkelijke lane eligibility, continuous eligibility, en presumptive eligibility in CHIP. Deze bepalingen worden hieronder beschreven.

Express Lane Eligibility

States have the option to implement express lane eligibility (ELE), which is a simplified process for determining and re-determining eligibility for CHIP and Medicaid. Staten die gebruik maken van ELE kunnen vertrouwen op bevindingen voor inkomen, grootte van het huishouden, of andere factoren om in aanmerking te komen van een ander programma dat is aangewezen als een express lane agency om de inschrijving in deze programma’s te vergemakkelijken. Express lane agencies kunnen zijn: Supplemental Nutrition Assistance Program, Temporary Assistance for Needy Families, Head Start, National School Lunch Program, en Women, Infants, and Children. De ELE is verlengd tot FY 2027 in het kader van de “Helping Ensure Access for Little Ones, Toddlers and Hopeful Youth by Keeping Insurance Delivery Stable Act” (HEALTHY KIDS Act) en de “Advancing Chronic Care, Extenders and Social Services Act” (ACCESS Act). Meer informatie over de uitbreiding van de ELE door de HEALTHY KIDS en ACCESS Acts is beschikbaar in SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB). Voor meer informatie over deze bepaling, zie sectie 2107(e)(1)(H) van de Social Security Act, en SHO# 10-003 (PDF, 329.22 KB).

Continuous Eligibility

States have the option to provide children with 12 months of continuous coverage under CHIP and Medicaid even if the family experien a change in income during the year. Continue dekking is een waardevol instrument dat de staten helpt ervoor te zorgen dat kinderen ingeschreven blijven in de gezondheidsdekking waarvoor ze in aanmerking komen en consequente toegang hebben tot de nodige gezondheidszorgdiensten. Voor meer informatie over deze bepaling, zie sectie 2105(a)(4)(A) van de Social Security Act.

Presumptive Eligibility

States have the option to implement presumptive eligibility under CHIP or Medicaid. Bij deze optie kunnen de staten geld uit titel XXI gebruiken om de kosten van CHIP-dekking te betalen gedurende een periode van vooronderstelde geschiktheid in afwachting van het screeningproces en een definitieve vaststelling van de geschiktheid. Voor meer informatie over deze bepaling, zie sectie 2107(e)(1)(P) van de Social Security Act.

Onderwerpen

Onderhoud van inspanning

Staten moeten de normen, methodologieën en procedures voor kinderen in Medicaid en CHIP handhaven die niet restrictiever zijn dan die welke op 23 maart 2010 van kracht waren, als voorwaarde om federale financiering voor Medicaid te ontvangen. Deze “maintenance of effort” (MOE) bepaling is van toepassing op staten met uitkeringsniveaus die niet hoger zijn dan 300 procent van de FPL. Staten met uitkeringsniveaus boven 300 procent van de FPL hebben de optie om de dekking te handhaven of te verlagen tot 300 procent FPL. De MOE bepalingen in Medicaid en CHIP zijn verlengd tot het Federale Fiscale Jaar 2027 onder de HEALTHY KIDS en ACCESS Acts, en zijn te vinden in secties 2105(d)(3), 1902(a)(74), en 1902(gg)(2) van de Social Security Act. Voor meer informatie over de uitbreiding van MOE, zie SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB).

Monitoring Substitution of Coverage in CHIP

States are required to include in their state plan a description of procedures used to ensure that CHIP coverage does not substitute for coverage under group health plans. Staten gebruiken verschillende procedures om vervanging van dekking te voorkomen, zoals het monitoren van enquêtegegevens of particuliere verzekeringsdatabases, of het toepassen van een wachttijd voor personen die niet langer zijn ingeschreven in particuliere dekking. Deze vereiste is te vinden in sectie 2102(b)(3)(C) van de Social Security Act.

Waivers and Demonstrations

States may apply to CMS for section 1115 demonstration authority if interested in waiving title XXI rules that are applicable for a population in the CHIP state plan.

Third Party Liability (TPL)

States are required to take all reasonable measures to ascertain the legal liability of third parties both in CHIP and Medicaid. Hoewel kinderen onverzekerd moeten zijn om in aanmerking te komen voor CHIP, kunnen er situaties zijn waarin andere soorten derden aansprakelijk zijn voor bepaalde ziektekosten, zoals een autoverzekering na een auto-ongeluk. De staten moeten de mogelijk aansprakelijke derden identificeren, de aansprakelijkheid van derden vaststellen, voorkomen dat claims van derden worden betaald, en waar nodig terugbetaling van derden eisen. In staten die continue in aanmerking komen, zal het verkrijgen van andere ziektekostenverzekeringsdekking na de eerste in aanmerking komende bepaling geen invloed hebben op het in aanmerking komen tot de jaarlijkse verlenging, maar de staten zijn verplicht om TPL-beleid uit te voeren.

De toepassing van TPL op CHIP werd van kracht op 9 februari 2018. Sectie 53102(d) van de Balanced Budget Act (BBA) van 2018 wijzigde sectie 2107(e)(1)(B) van de Social Security Act om de Medicaid TPL-vereisten van sectie 1902(a)(25) van de wet toe te passen op CHIP. Meer informatie is beschikbaar in CMCS Informational Bulletin-June 1, 2018 (PDF, 107.74 KB).