Glasgow Coma Scale/Score (GCS)

Waarom heeft u de Glasgow Coma Scale ontwikkeld? Was er een klinische ervaring die u inspireerde tot het maken van dit hulpmiddel voor clinici?

Als arts in opleiding in het begin van de jaren zeventig zag ik dat cruciale beslissingen over patiënten met acuut hersenletsel werden genomen op basis van de bevindingen van een chaotisch mengsel van veel verschillende, slecht gedefinieerde systemen voor het beoordelen van hun zogenaamde “bewustzijnsniveau”. Ik zag hoe dit verwarring schiep over de ernst van de toestand van een patiënt, hoe het de communicatie ondermijnde, en hoe dit leidde tot vertragingen in het ontdekken van en handelen naar aanleiding van klinische veranderingen en, het belangrijkste, het voorkomen van morbiditeit en mortaliteit.

Een beter beoordelingssysteem was ook nodig om Bryan Jennett’s belangen in prognose te ondersteunen door de vroege ernst van een patiënt te relateren aan zijn uitkomst. Wij streefden naar een methode die algemeen aanvaardbaar zou zijn en het spectrum van gradaties van letsels door vele oorzaken zou bestrijken – ook buiten de gespecialiseerde neurochirurgische eenheden waar slechts een minderheid van de patiënten wordt behandeld. Het resultaat werd met opzet eenvoudigweg “Een praktische schaal voor de beoordeling van bewustzijnsstoornissen en coma” genoemd.

Welke parels, valkuilen en/of tips heeft u voor gebruikers van de Glasgow Coma Scale? Zijn er gevallen waarin de schaal onjuist is toegepast, geïnterpreteerd of gebruikt?

Eerst: maak onderscheid tussen het gebruik van de schaal en de afgeleide totaal- of somscore.

Het doel van de schaal is het beschrijven en communiceren van de toestand van een individuele patiënt door afzonderlijke, multidimensionale beoordeling van zijn oog-, verbale en motorische reacties. Het blijft de geschikte methode voor dit doel.

De Score kwam een paar jaar later. We hadden nummers toegekend aan de stappen in elke reactie zodat ze gemakkelijk konden worden gebruikt in onderzoek; de verleiding om de 3 samen te voegen tot een totaalscore werd onweerstaanbaar! De totaalscore is zeer nuttig als een samenvatting van de ernst in groepen en bij classificatie. Het geeft een ruwe index in een individu, maar geeft minder informatie dan de schaal. Als een of andere reactie niet kan worden beoordeeld, kan geen totaalscore worden afgeleid, maar de informatie in de overige reacties van de schaal kan nog steeds het management informeren.

Ten tweede: de betrouwbaarheid van de schaal kan hoog zijn, maar kan niet worden verondersteld, noch aan het toeval worden overgelaten.

Tijdens een herziening van de schaal werd ik mij ervan bewust dat er in de loop der jaren vrij grote variaties zijn ontstaan, zowel in de wijze waarop de schaal wordt beoordeeld als in de mate van reproduceerbaarheid. Consistente beoordeling wordt bevorderd door training en ervaring en ter ondersteuning daarvan hebben we een website opgezet met een video waarin een standaard, gestructureerde aanpak wordt uiteengezet (GlasgowComaScale.org).

Zijn er aanpassingen of updates die u aan de schaal zou aanbrengen gezien recente veranderingen in de geneeskunde, zoals beeldvorming, of de gegevens en het onderzoek dat we nu over hersenschudding hebben?

Ik heb vaak nagedacht over de noodzaak van veranderingen en ben op de hoogte van veel voorstellen. Er zijn afgeleiden van de schaal beschreven, maar die weerspiegelden beperkte perspectieven. De opvatting dat de schaal te complex is, heeft geleid tot een beoordeling die beperkt is tot slechts 3 stappen in de motorische schaal, de Vereenvoudigde Motorische Schaal; dit kan van toepassing zijn bij onmiddellijke triage bij ernstig letsel, maar is ontoereikend voor de grote meerderheid van patiënten met minder ernstig letsel. De opvatting dat een uitgebreider systeem met meer kenmerken nodig is, bijvoorbeeld in de neuro-intensieve zorg, doet vergeten dat het altijd de bedoeling is geweest dat andere tekenen moeten worden beoordeeld, maar naast de schaal, niet samengevoegd in nog complexere scores.

De schaal lijkt nog steeds waardevol te zijn omdat zij een gemeenschappelijke taal biedt voor het volledige spectrum van reactievermogen in een breed scala van klinische omstandigheden. Ik ben er niet van overtuigd dat wijzigingen wenselijk zijn, afgezien van het vereenvoudigen en opschonen van sommige termen.

De beoordeling van een patiënt met behulp van de schaal en het gebruik van andere onderzoeken, zoals beeldvorming, hebben een op elkaar inwerkende en overlappende plaats in het management. De bevindingen van de schaal geven aanwijzingen voor het verrichten van beeldvorming, en voor het interpreteren van de klinische implicaties van de bevindingen. Een scan vertelt je niet hoe de patiënt is.

De uitdaging bij het werken aan hersenschudding is het ontbreken van een onafhankelijke, biologisch verantwoorde manier om deze scherp en definitief af te bakenen binnen het spectrum van milde, door trauma veroorzaakte hersenstoornissen. Overeenstemming over praktische, operationele drempels, misschien gebaseerd op de mate en duur van aantasting van oriëntatie en oogopening, zou het onderzoek en de klinische zorg kunnen helpen.

Andere opmerkingen? Zijn er nieuwe onderzoeken of artikelen over dit onderwerp in de maak?

De 40ste verjaardag van de schaal was voor sommige collega’s de aanleiding om samen met hen een grondige evaluatie te maken van hoe het met de schaal was gegaan, waar hij nu staat en wat in de toekomst van toepassing zou kunnen zijn.

De resultaten hiervan zijn onder meer:

• Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. The Lancet Neurology 2014; 13: 844 – 54.

• Teasdale G. Veertig jaar later: Actualisering van de Glasgow Coma Scale. Nursing Times. 2014; 110(42).

• Reith FC, Lingsma HF, Gabbe BJ, Lecky FE, Roberts I, Maas AIR. Differentiële effecten van de Glasgow Coma Scale Score en zijn componenten: Een analyse van 54.069 patiënten met traumatisch hersenletsel. Injury. 2017;48(9):1932-1943.

• Reith FC, Van den brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AI. De betrouwbaarheid van de Glasgow Coma Scale: een systematische review. Intensive Care Med. 2016;42(1):3-15.

• Reith FC, Synnot A, Van den brande R, Gruen RL, Maas AI. Factors Influencing the Reliability of the Glasgow Coma Scale: A Systematic Review. Neurochirurgie. 2017;80(6):829-839.

• GlasgowComaScale.org – Een website, gebaseerd op een instructievideo, om de communicatie over de schaal en goede praktijken bij het gebruik ervan te bevorderen

De meest sprekende bevestiging dat de schaal voor vele doeleinden waardevol en algemeen aanvaard is, kwam misschien uit de bevinding in een enquête, uitgevoerd als onderdeel van de evaluatie, dat de schaal nu wordt gebruikt door neurochirurgen in meer dan 80 landen over de hele wereld en in zo’n 60 talen is vertaald.