Tuberculose

Tuberculose (TB) wordt veroorzaakt door bacteriën (Mycobacterium tuberculosis) die meestal de longen aantasten. Tuberculose is te genezen en te voorkomen.

TBC wordt via de lucht van mens op mens verspreid. Wanneer mensen met longtuberculose hoesten, niezen of spugen, brengen zij de TB-kiemen in de lucht. Een persoon hoeft maar een paar van deze ziektekiemen in te ademen om besmet te raken.

Over een kwart van de wereldbevolking heeft een TB-infectie, wat betekent dat mensen besmet zijn met de TB-bacterie, maar (nog) niet ziek zijn en de ziekte niet kunnen overdragen.

Mensen die besmet zijn met de TB-bacterie hebben een levenslang risico van 5-10% om ziek te worden met TB. Mensen met een verzwakt immuunsysteem, zoals mensen met HIV, ondervoeding of diabetes, of mensen die tabak gebruiken, hebben een hoger risico om ziek te worden.

Wanneer een persoon actieve tbc-ziekte ontwikkelt, kunnen de symptomen (zoals hoest, koorts, nachtelijk zweten of gewichtsverlies) vele maanden mild zijn. Dit kan leiden tot uitstel van het zoeken naar zorg, en resulteert in overdracht van de bacterie op anderen. Mensen met actieve tbc kunnen in de loop van een jaar 5-15 andere mensen besmetten via nauw contact. Zonder de juiste behandeling zal gemiddeld 45% van de HIV-negatieve mensen met TB en bijna alle HIV-positieve mensen met TB overlijden.

Wie loopt het meeste risico?

Tuberculose treft vooral volwassenen in hun meest productieve jaren. Alle leeftijdsgroepen lopen echter risico. Meer dan 95% van de gevallen en sterfgevallen doet zich voor in ontwikkelingslanden.

Mensen die besmet zijn met HIV lopen 18 keer meer kans om actieve tbc te ontwikkelen (zie het gedeelte Tbc en HIV hieronder). Het risico op actieve TB is ook groter bij personen die lijden aan andere aandoeningen die het immuunsysteem aantasten. Mensen met ondervoeding lopen 3 keer meer risico. Wereldwijd waren er in 2019 2,2 miljoen nieuwe tbc-gevallen in 2018 die toe te schrijven waren aan ondervoeding.

Stoornis in het gebruik van alcohol en roken van tabak verhogen het risico op tbc-ziekte met een factor van respectievelijk 3,3 en 1,6. In 2019 waren wereldwijd 0,72 miljoen nieuwe tbc-gevallen toe te schrijven aan een alcoholgebruiksstoornis en 0,70 miljoen aan roken.

Globale impact van tbc

Tbc komt in elk deel van de wereld voor. In 2019 vond het grootste aantal nieuwe tbc-gevallen plaats in de Zuidoost-Aziatische regio van de WHO, met 44% van de nieuwe gevallen, gevolgd door de Afrikaanse regio van de WHO, met 25% van de nieuwe gevallen en de westelijke Pacific van de WHO met 18%.

In 2019 vond 87% van de nieuwe tbc-gevallen plaats in de 30 landen met een hoge tbc-last. Acht landen waren goed voor twee derde van de nieuwe tbc-gevallen: India, Indonesië, China, Filipijnen, Pakistan, Nigeria, Bangladesh en Zuid-Afrika.

Symptomen en diagnose

Gemeenschappelijke symptomen van actieve longtuberculose zijn hoest met sputum en soms bloed, pijn op de borst, zwakte, gewichtsverlies, koorts en nachtelijk zweten. De WHO beveelt het gebruik van snelle moleculair-diagnostische tests aan als de eerste diagnostische test bij alle personen met tekenen en symptomen van TB, aangezien deze tests een hoge diagnostische nauwkeurigheid hebben en zullen leiden tot belangrijke verbeteringen in de vroegtijdige opsporing van TB en geneesmiddelresistente TB. De door de WHO aanbevolen snelle tests zijn de Xpert MTB/RIF-, Xpert Ultra- en Truenat-assays.

Het diagnosticeren van multiresistente en andere resistente vormen van TB (zie het gedeelte over multiresistente TB hieronder) en van HIV-geassocieerde TB kan ingewikkeld en duur zijn.

Tuberculose is bijzonder moeilijk te diagnosticeren bij kinderen.

Behandeling

Tuberculose is een behandelbare en geneesbare ziekte. Actieve, geneesmiddelgevoelige tbc-ziekte wordt behandeld met een standaardkuur van 6 maanden van 4 antimicrobiële geneesmiddelen die door een gezondheidswerker of een opgeleide vrijwilliger aan de patiënt worden gegeven met voorlichting en ondersteuning. Zonder dergelijke ondersteuning is het moeilijker om zich aan de behandeling te houden.

Sinds 2000 zijn naar schatting 63 miljoen levens gered door de diagnose en behandeling van tbc.

Tbc en hiv

Mensen met hiv hebben 18 (15-21) keer meer kans om een actieve tbc-ziekte te ontwikkelen dan mensen zonder hiv.

HIV en tbc vormen een dodelijke combinatie, waarbij de een de voortgang van de ander versnelt. In 2019 stierven ongeveer 208 000 mensen aan hiv-geassocieerde tbc. Het percentage aangemelde tbc-patiënten met een gedocumenteerd hiv-testresultaat bedroeg in 2019 69%, een stijging ten opzichte van 64% in 2018. In de Afrikaanse regio van de WHO, waar de last van hiv-geassocieerde tbc het grootst is, had 86% van de tbc-patiënten een gedocumenteerde hiv-testuitslag. In totaal kreeg in 2019 88% van de tbc-patiënten van wie bekend is dat ze met hiv leven ART.

De WHO beveelt een 12-componentenaanpak aan van samenwerkende tbc-HIV-activiteiten, waaronder acties voor preventie en behandeling van infectie en ziekte, om het aantal sterfgevallen te verminderen.

Multidrugresistente tbc

Anti-TB-medicijnen worden al tientallen jaren gebruikt en in elk onderzocht land zijn stammen gedocumenteerd die resistent zijn tegen een of meer van de geneesmiddelen. Resistentie tegen geneesmiddelen ontstaat wanneer anti-TB-geneesmiddelen verkeerd worden gebruikt, door onjuist voorschrijven door zorgverleners, geneesmiddelen van slechte kwaliteit en patiënten die voortijdig met de behandeling stoppen.

Multidrug-resistente tuberculose (MDR-TB) is een vorm van TB die wordt veroorzaakt door bacteriën die niet reageren op isoniazid en rifampicine, de twee meest effectieve eerstelijns anti-TB-geneesmiddelen. MDR-TB is behandelbaar en geneesbaar door het gebruik van tweedelijns geneesmiddelen. De tweedelijnsbehandelingsmogelijkheden zijn echter beperkt en vereisen uitgebreide chemotherapie (tot 2 jaar behandeling) met geneesmiddelen die duur en toxisch zijn.

In sommige gevallen kan zich een ernstigere resistentie tegen geneesmiddelen ontwikkelen. TBC veroorzaakt door bacteriën die niet reageren op de meest effectieve tweedelijns anti-TB-medicijnen kan patiënten zonder verdere behandelingsopties achterlaten.

In 2019 blijft MDR-TB een volksgezondheidscrisis en een bedreiging voor de gezondheidsveiligheid. Wereldwijd werden in 2019 in totaal 206 030 mensen met multidrug- of rifampicineresistente tbc (MDR/RR-TB) opgespoord en gemeld, een stijging van 10% ten opzichte van 186 883 in 2018. Ongeveer de helft van de wereldwijde last van MDR-TB bevindt zich in 3 landen – India, China en de Russische Federatie.

Wereldwijd wordt momenteel slechts 57% van de MDR-TB-patiënten met succes behandeld. In 2020 heeft de WHO een nieuw korter (9-11 maanden) en volledig oraal regime aanbevolen voor patiënten met MDB-TB. Uit dit onderzoek is gebleken dat patiënten het gemakkelijker vinden om dit regime te voltooien, vergeleken met de langere regimes die tot 20 maanden duren. Resistentie tegen fluoroquinolonen moet worden uitgesloten voordat de behandeling met dit regime wordt gestart.

In overeenstemming met de WHO-richtlijnen vereist de opsporing van MDR/RR-TB bacteriologische bevestiging van TB en het testen op resistentie tegen geneesmiddelen met behulp van snelle moleculaire tests, kweekmethoden of sequencingtechnologieën. De behandeling vereist een kuur van tweedelijnsgeneesmiddelen gedurende ten minste 9 maanden en ten hoogste 20 maanden, ondersteund door counseling en controle op bijwerkingen. De WHO beveelt aan de toegang tot volledig orale regimes uit te breiden.

Tegen het einde van 2019 zijn 89 landen begonnen met het gebruik van kortere MDR-TB-regimes en 109 landen hadden bedaquiline geïmporteerd of waren begonnen met het gebruik ervan, in een poging om de effectiviteit van de MDR-TB-behandeling te verbeteren.

Wereldwijde toezeggingen en de WHO-respons

Op 26 september 2018 hielden de Verenigde Naties (VN) hun allereerste bijeenkomst op hoog niveau over tbc, waarbij de discussie over de status van de tbc-epidemie en hoe deze te beëindigen, werd verheven tot het niveau van staatshoofden en regeringsleiders. De bijeenkomst volgde op de eerste wereldwijde ministeriële conferentie over tbc, die in november 2017 door de WHO en de Russische regering werd georganiseerd. Het resultaat was een door alle VN-lidstaten overeengekomen politieke verklaring, waarin bestaande verbintenissen ten aanzien van de SDG’s en de End TB Strategy van de WHO werden herbevestigd, en nieuwe werden toegevoegd.

SDG-doel 3.3 omvat het beëindigen van de tbc-epidemie tegen 2030. In de strategie voor het beëindigen van tuberculose zijn mijlpalen (voor 2020 en 2025) en streefcijfers (voor 2030 en 2035) vastgelegd voor de vermindering van het aantal gevallen en het aantal sterfgevallen van tuberculose. De streefcijfers voor 2030 zijn een vermindering van het aantal tbc-doden met 90% en van de tbc-incidentie (nieuwe gevallen per 100 000 inwoners per jaar) met 80% ten opzichte van het niveau in 2015. De mijlpalen voor 2020 zijn een vermindering met 35% van het aantal tbc-doden en een vermindering met 20% van de tbc-incidentie. De strategie omvat ook een mijlpaal voor 2020, namelijk dat geen enkele tbc-patiënt en zijn gezin geconfronteerd worden met catastrofale kosten ten gevolge van tbc-ziekte.

In de politieke verklaring van de VN-bijeenkomst op hoog niveau zijn vier nieuwe mondiale doelstellingen opgenomen:

• behandel 40 miljoen mensen voor tbc-ziekte in de 5-jaarsperiode 2018-2022;
• bereik ten minste 30 miljoen mensen met een preventieve tbc-behandeling voor een latente tbc-infectie in de 5-jaarsperiode 2018-2022;
• mobiliseer ten minste 13 miljard US$ per jaar voor universele toegang tot tbc-diagnose, -behandeling en -zorg tegen 2022;
• mobiliseer ten minste 2 miljard US$ per jaar voor tbc-onderzoek.

Zoals gevraagd in de politieke verklaring:

• WHO heeft in 2019 een Multisectoraal Verantwoordingskader voor TB (MAF-TB) afgerond en gepubliceerd. De WHO ondersteunt landen om het kader aan te passen en te gebruiken om toezeggingen om te zetten in acties en om de voortgang te monitoren, te rapporteren en te beoordelen, met de betrokkenheid van leiderschap op hoog niveau, alle relevante sectoren, het maatschappelijk middenveld en andere belanghebbenden.
• In 2020 is met steun van de WHO een voortgangsverslag van de secretaris-generaal van de VN aan de Algemene Vergadering ontwikkeld en uitgebracht.
• Voorbeelden van leiderschap op hoog niveau inzake multisectorale verantwoordingsplicht zijn onder meer initiatieven van presidenten of staatshoofden voor het beëindigen van tuberculose en geformaliseerde mechanismen voor de betrokkenheid en verantwoordingsplicht van belanghebbenden in India, Indonesië, Pakistan, de Filipijnen en Vietnam, evenals nationale campagnes om vooruitgang te stimuleren, zoals de “Race to End TB”.

WHO werkt nauw samen met landen, partners en het maatschappelijk middenveld bij het opschalen van de TB-respons. De WHO streeft zes kerntaken na om bij te dragen aan de verwezenlijking van de doelstellingen van de politieke verklaring van de VN-bijeenkomst op hoog niveau, de SDG’s, de strategie voor het beëindigen van TB en de strategische prioriteiten van de WHO:

• Zorgen voor mondiaal leiderschap om TB te beëindigen door middel van strategieontwikkeling, politieke en multisectorale betrokkenheid, versterking van toetsing en verantwoording, pleitbezorging en partnerschappen, ook met het maatschappelijk middenveld;
• Het vormgeven van de agenda voor TB-onderzoek en -innovatie en het stimuleren van het genereren, vertalen en verspreiden van kennis;
• Het vaststellen van normen en standaarden voor TB-preventie en -zorg en het bevorderen en faciliteren van de toepassing ervan;
• Ontwikkeling en bevordering van ethische en empirisch onderbouwde beleidsopties voor TB-preventie en -zorg;
• Gezamenlijk met de regionale en landenkantoren van de WHO zorgen voor de verlening van gespecialiseerde technische ondersteuning aan de lidstaten en partners, het katalyseren van verandering en het opbouwen van duurzame capaciteit;
• Toezicht op en rapportage over de status van de TB-epidemie en de vooruitgang bij de financiering en uitvoering van de reactie op mondiaal, regionaal en landenniveau.