Glasgow Coma Scale/Score (GCS)

Dlaczego opracował Pan Glasgow Coma Scale? Czy było jakieś doświadczenie kliniczne, które zainspirowało Pana do stworzenia tego narzędzia dla klinicystów?

Jako młodszy lekarz we wczesnych latach 70. widziałem, że kluczowe decyzje dotyczące pacjentów z ostrym urazem mózgu były podejmowane na podstawie ustaleń chaotycznej mieszaniny wielu różnych, źle zdefiniowanych systemów oceny tak zwanego „poziomu świadomości”. Widziałem, jak to powodowało zamieszanie co do ciężkości stanu pacjenta, jak osłabiało komunikację i jak prowadziło do opóźnień w wykrywaniu i działaniu na zmiany kliniczne, a co najważniejsze, do uniknięcia zachorowalności i śmiertelności.

Potrzebny był również lepszy system oceny, aby wesprzeć zainteresowania Bryana Jennetta w zakresie rokowania poprzez odniesienie wczesnej ciężkości pacjenta do jego wyniku. Dążyliśmy do stworzenia metody, która byłaby powszechnie akceptowalna, obejmująca spektrum stopni urazów z wielu przyczyn – poza specjalistycznymi oddziałami neurochirurgicznymi, gdzie tylko mniejszość pacjentów jest leczona. Rezultat został celowo nazwany po prostu „Praktyczną skalą oceny zaburzeń świadomości i śpiączki.”

Jakie perły, pułapki i/lub wskazówki masz dla użytkowników skali Glasgow Coma Scale? Czy są przypadki, w których została ona zastosowana, zinterpretowana lub użyta niewłaściwie?

Po pierwsze: rozróżnij użycie Skali i jej pochodnej, całkowitej lub sumarycznej punktacji.

Celem Skali jest opisanie i przekazanie informacji o stanie indywidualnego pacjenta poprzez oddzielną, wielowymiarową ocenę jego reakcji wzrokowych, słownych i ruchowych. Pozostaje ona odpowiednią metodą do tego celu.

Wynik pojawił się kilka lat później. Mieliśmy przypisane numery do kroków w każdej odpowiedzi tak, że mogą one być łatwo wykorzystywane w badaniach; pokusa, aby połączyć 3 do całkowitego wyniku stała się nie do odparcia! Całkowity wynik jest bardzo przydatny jako podsumowanie ciężkości w grupach i w klasyfikacji. Zapewnia on przybliżony indeks u jednostki, ale przekazuje mniej informacji niż skala. Jeśli jedna lub druga odpowiedź nie może być oceniona, nie można uzyskać całkowitego wyniku, ale informacje zawarte w pozostałych odpowiedziach skali mogą nadal informować o postępowaniu.

Po drugie: wiarygodność skali może być wysoka, ale nie można jej założyć, ani pozostawić przypadkowi.

W trakcie przeglądu skali uświadomiłem sobie, że na przestrzeni lat pojawiły się dość duże różnice zarówno w sposobie oceny, jak i w poziomie odtwarzalności. Spójna ocena jest promowana przez szkolenie i doświadczenie, a w celu wsparcia tych działań stworzyliśmy stronę internetową zawierającą film przedstawiający standardowe, ustrukturyzowane podejście (GlasgowComaScale.org).

Czy są jakieś poprawki lub aktualizacje, które wprowadziłbyś do skali, biorąc pod uwagę ostatnie zmiany w medycynie, takie jak obrazowanie, lub dane i badania, które obecnie posiadamy na temat wstrząśnienia mózgu?

Często rozważałem potrzebę zmian i jestem świadomy wielu propozycji. Pochodne skali zostały opisane, ale odzwierciedlały ograniczone perspektywy. Pogląd, że jest ona zbyt złożona, doprowadził do oceny ograniczonej do zaledwie 3 kroków w skali motorycznej, czyli Uproszczonej Skali Motorycznej; może ona mieć zastosowanie w natychmiastowej selekcji pacjentów z ciężkimi urazami, ale jest nieodpowiednia dla większości pacjentów z mniejszymi urazami. Poglądy, że bardziej rozbudowany system zawierający więcej cech jest potrzebny, na przykład w neurointensywnej opiece, przeoczają, że zawsze było zamierzone, aby inne objawy były oceniane, ale obok skali, a nie wrzucane do jeszcze bardziej skomplikowanej punktacji.

Skala wydaje się być nadal cenna w dostarczaniu wspólnego języka w całym spektrum reakcji w szerokim zakresie okoliczności klinicznych. Nie zostałem przekonany, że zmiany są właściwe, poza uproszczeniem i uporządkowaniem niektórych terminów.

Ocena pacjenta za pomocą skali i wykorzystanie innych badań, takich jak badania obrazowe, mają współdziałające i nakładające się na siebie miejsca w postępowaniu. Wyniki skali dostarczają wskazań do wykonania badań obrazowych, a następnie do interpretacji klinicznych implikacji ich wyników. Skan nie powie ci, jaki jest pacjent.

Wyzwaniem w pracy nad wstrząśnieniem mózgu jest brak niezależnego, biologicznie uzasadnionego sposobu jego ostrego i definitywnego wyodrębnienia w spektrum łagodnych, wywołanych urazem zaburzeń czynności mózgu. Porozumienie w sprawie praktycznych, operacyjnych progów, być może opartych na stopniu i czasie trwania upośledzenia orientacji i otwierania oczu, mogłoby pomóc w badaniach i opiece klinicznej.

Inne uwagi? Jakieś nowe badania lub prace na ten temat w przygotowaniu? Po opracowaniu narzędzia w 1974 roku, czy są jakieś refleksje na temat tego, jak powszechne stało się jego zastosowanie (nawet w odniesieniu do atraumatycznych zmian świadomości)?

40. urodziny skali były dźwignią użytą przez niektórych kolegów, aby zachęcić mnie do przyłączenia się do nich w przeprowadzeniu dokładnego przeglądu tego, jak sobie radziła, gdzie jest teraz i co może być odpowiednie w przyszłości.

Wyniki tego przeglądu obejmują:

• Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. The Lancet Neurology 2014; 13: 844 – 54.

• Teasdale G. Forty Years on: Updating the Glasgow Coma Scale. Nursing Times. 2014; 110(42).

• Reith FC, Lingsma HF, Gabbe BJ, Lecky FE, Roberts I, Maas AIR. Differential effects of the Glasgow Coma Scale Score and its Components: An analysis of 54,069 patients with traumatic brain injury. Injury. 2017;48(9):1932-1943.

• Reith FC, Van den brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AI. The reliability of the Glasgow Coma Scale: a systematic review. Intensive Care Med. 2016;42(1):3-15.

• Reith FC, Synnot A, Van den brande R, Gruen RL, Maas AI. Factors Influencing the Reliability of the Glasgow Coma Scale: A Systematic Review. Neurosurgery. 2017;80(6):829-839.

• GlasgowComaScale.org – Strona internetowa, oparta na filmie instruktażowym, mająca na celu promowanie komunikacji na temat skali i dobrych praktyk w jej stosowaniu

Prawdopodobnie najbardziej wymownym potwierdzeniem, że skala znalazła wartość i powszechną akceptację dla wielu celów, było stwierdzenie w ankiecie, przeprowadzonej w ramach przeglądu, że jest ona obecnie używana przez neurochirurgów w ponad 80 krajach na całym świecie i została przetłumaczona na około 60 języków.

.