Impingement przedniej części stawu skokowego

Edited by Marcus Coe MD

Background and Clinical Presentation

Anterior ankle impingement jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu w przedniej części stawu skokowego (Rycina 1). W tym przypadku „impingement” oznacza szczypanie w przedniej części stawu skokowego podczas chodzenia lub pochylania się do przodu (dorsiflexion). Często przyczyną tego typu ucisku są ostrogi kostne, które tworzą się w przedniej części stawu skokowego na kości piszczelowej (górnej kości stawu skokowego) i/lub na kości piętowej (dolnej kości stawu skokowego). Tworzenie się ostróg kostnych może być skutkiem częstego i silnego zginania grzbietowego (zginania kostki do góry lub pochylania się nad kostką z piętą na podłożu). Piłka nożna lub taniec to zajęcia, które mogą powodować powstawanie ostróg kostnych, ale często źródło ostróg jest nieznane. Częste skręcenia kostki mogą powodować powstawanie ostróg kostnych lub mogą być wynikiem wczesnego zapalenia stawów. Kucanie, schylanie się i wchodzenie po schodach lub pochyłościach może powodować ściskanie ostróg kostnych razem, powodując ból. Ostrogi kostne pojawiają się zazwyczaj w postaci „dzioba” lub „markizy” rozciągającej się od przodu stawu skokowego. Ostrogi te są widoczne na bocznych zdjęciach rentgenowskich stawu skokowego i służą do fizycznego blokowania ruchu kostki w górę (Ryc. 2). Czasami przyczyną impingementu przedniego stawu skokowego może być stan zapalny tkanki miękkiej, a nie ostrogi kostne. Zapalona, powiększona tkanka miękka, która wchodzi w kontakt z ruchem zgięcia grzbietowego, może powodować ból.

Figura 1: Lokalizacja bólu w przednim ustawieniu stawu skokowego

Figura 2: Impingement „Jamming” in the Front (Anterior) Ankle

Badania obrazowe

W początkowym okresie impingementu przedniego stawu skokowego, MRI może wykazać zapalenie lub nagromadzenie płynu w przedniej części stawu skokowego. W późniejszym okresie, ostrogi kostne w przedniej części stawu skokowego mogą być widoczne na zdjęciu rentgenowskim stawu skokowego wykonanym z boku (widok boczny). Wielkość ostrogi kostnej może być różna, od bardzo małej do dość dużej (Rycina 3). Zdjęcie rentgenowskie może również wykazać łagodne, umiarkowane, a nawet ciężkie zapalenie stawu skokowego.

Rycina 3: Ostroga kostna przednia

Leczenie nieoperacyjne

Na początku leczenie może skupić się na rozciąganiu, fizykoterapii, lekach dostępnych bez recepty, wkładkach do butów i zastrzykach. Niektóre potencjalnie skuteczne metody leczenia nieoperacyjnego to:

• Używanie lekko podniesionego obcasa: Używanie buta z 1-1.5″ obcasem (lub dodanie podbicia wewnątrz buta) oznacza, że stopa nie musi podnosić się tak daleko w trakcie normalnego chodzenia. W związku z tym, mniej impingement występuje i pacjenci mają tendencję do bycia mniej symptomatyczne.
• Modyfikacja aktywności: Jeśli jest to wskazane, unikanie lub ograniczanie aktywności (np. niektórych zajęć sportowych lub chodzenia pod górę), które powodują zakleszczenie kostki, spowoduje poprawę objawów.
• Leki przeciwzapalne (NLPZ): Stosowanie leków przeciwzapalnych (zakładając brak przeciwwskazań) może być pomocne, jeśli obecne są uporczywe objawy.
• Sporadyczne wstrzykiwanie kortykosteroidów do stawu skokowego może być pomocne, szczególnie jeśli obecne jest pewne podstawowe zapalenie stawu skokowego.
• Jeśli częste zwichnięcia są źródłem powstawania ostrogi kostnej, przydatne mogą być ćwiczenia stabilizujące staw skokowy i zapobiegające zwichnięciom.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne koncentruje się na usunięciu uciskających ostróg kostnych lub zmienionych zapalnie tkanek miękkich w przedniej części stawu skokowego i zwiększeniu zakresu ruchu stawu skokowego, zmniejszając w ten sposób nacisk wywierany na przednią część stawu podczas chodzenia lub innych czynności. Zabieg ten może być wykonany artroskopowo, poprzez kamerę z małymi instrumentami wprowadzonymi do stawu, lub poprzez nacięcie i otwarte usunięcie ostróg kostnych. Usuwanie ostróg kostnych jest czasami połączone z zabiegami stabilizującymi rozciągnięte więzadła poboczne stawu skokowego lub wydłużającymi napięte ścięgna w tylnej części stawu skokowego lub łydki.