Kwalifikacje | Mefics

Program Ubezpieczenia Zdrowotnego Dzieci (CHIP) jest wspólnym programem federalnym i stanowym, który zapewnia pokrycie zdrowotne nieubezpieczonym dzieciom w rodzinach o dochodach zbyt wysokich, aby kwalifikować się do Medicaid, ale zbyt niskich, aby pozwolić sobie na pokrycie prywatne. Więcej informacji na temat bieżących i historycznych zapisów znajduje się w Rocznych Raportach Zapisów Dzieci (Children’s Annual Enrollment Reports). Górne poziomy kwalifikowalności w oddzielnych CHIPs wahają się od tak niskich jak 170 procent federalnego poziomu ubóstwa (FPL) do 400 procent FPL, i różnią się w zależności od stanu. Poziomy kwalifikowalności do CHIP i Medicaid można zobaczyć na stronie Medicaid i CHIP Eligibility Levels.

CHIP został pierwotnie przyjęty do prawa na mocy ustawy o zrównoważonym budżecie z 1997 r., a ostatnio przedłużony do federalnego roku podatkowego 2027 na mocy Helping Ensure Access for Little Ones, Toddlers, and Hopeful Youth by Keeping Insurance Delivery Stable Act (HEALTHY KIDS Act) oraz Advancing Chronic Care, Extenders and Social Services Act (ACCESS Act).

Kwalifikowalność dochodowa

Agenda Affordable Care Act ustanowiła spójną metodologię określania kwalifikowalności dochodowej, która jest oparta na Zmodyfikowanym Skorygowanym Dochodzie Brutto (MAGI). MAGI jest używany do określenia finansowej kwalifikowalności do CHIP, Medicaid i rynku ubezpieczeń zdrowotnych. Zastosowanie jednego zestawu zasad liczenia dochodu i jednej aplikacji we wszystkich programach ma ułatwić ludziom złożenie wniosku i zapisanie się do odpowiedniego programu.

Metodyka oparta na MAGI uwzględnia dochód podlegający opodatkowaniu i relacje między płatnikami podatku w celu określenia finansowej kwalifikowalności do CHIP. Metodologia ta nie pozwala na pominięcie dochodu, który różni się w zależności od stanu lub grupy kwalifikującej się do programu, a także nie pozwala na przeprowadzenie testu aktywów lub zasobów. Dodatkowe informacje na temat metodologii opartej na MAGI.

Kwalifikujące się populacje

Prawo federalne daje stanom możliwość objęcia dzieci o niskich dochodach i kobiet w ciąży o niskich dochodach w ramach oddzielnego CHIP. Ponadto, stany mogą zapewnić pokrycie pewnym grupom, które w przeszłości były wykluczone z CHIP, takim jak dzieci lub kobiety w ciąży, które przebywają legalnie lub mają dostęp do pokrycia pracowników publicznych. Opisy tych opcji znajdują się poniżej.

Dzieci o niskich dochodach

Aby kwalifikować się do CHIP, dziecko musi być:

Poniżej 19 roku życia,
Nieubezpieczone (uznane za niekwalifikujące się do Medicaid i nieobjęte grupowym planem zdrowotnym lub ubezpieczeniem zdrowotnym podlegającym kredytowaniu),
Obywatelem lub spełniać wymagania imigracyjne,
Mieszkańcem stanu, oraz
Kwalifikujące się w ramach państwowego przedziału dochodów CHIP, w oparciu o dochód rodziny, oraz wszelkie inne określone przez państwo zasady w planie państwowym CHIP.

Następujące dzieci nie mogą kwalifikować się do objęcia CHIP:

Więźniowie instytucji publicznej,
Pacjenci instytucji zajmującej się chorobami psychicznymi, oraz
Dzieci, które kwalifikują się do objęcia świadczeniami zdrowotnymi w ramach państwowego planu świadczeń zdrowotnych ze względu na zatrudnienie członka rodziny w agencji publicznej (chyba że stan kwalifikuje się do utrzymania składki agencyjnej lub wyjątku trudnej sytuacji opisanego poniżej).

W ramach tych wytycznych, państwa mają swobodę w przyjmowaniu własnych standardów kwalifikowalności. Na przykład, niektóre stany stworzyły programy dla określonych obszarów geograficznych lub dla dzieci z orzeczeniem o niepełnosprawności. Jednakże, stany są wykluczone z ustanawiania pewnych rodzajów kryteriów kwalifikujących, takich jak dyskryminacja na podstawie diagnozy.

Kryteria kwalifikujące dla dzieci o niskich dochodach są opisane w sekcji 2110(b) Ustawy o Ubezpieczeniach Społecznych.

Nieubezpieczone kobiety w ciąży o niskich dochodach

Stany mają możliwość zapewnienia pokrycia, takiego jak opieka prenatalna, porodowa i poporodowa, nieubezpieczonym kobietom w ciąży o niskich dochodach w ramach planu stanowego CHIP. Państwa muszą przestrzegać kilku rodzajów warunków, aby objąć kobiety w ciąży, takich jak:

Objąć dzieci w wieku poniżej 19 lat w ramach Medicaid lub CHIP, do co najmniej 200 procent FPL, i
Objąć kobiety w ciąży w ramach Medicaid do co najmniej 185 procent FPL.

Nie jest to wyczerpująca lista warunków, które państwa muszą spełnić, aby objąć kobiety w ciąży w CHIP.

Niemowlęta urodzone przez kobiety w ciąży w CHIP muszą być automatycznie uznane za kwalifikujące się do Medicaid lub CHIP, bez wniosku lub dalszego określania kwalifikowalności. Niemowlęta te są objęte ubezpieczeniem do czasu ukończenia przez nie pierwszego roku życia. Stany mają również możliwość zapewnienia uznanej kwalifikowalności dziecku urodzonemu przez matkę, która w dniu urodzenia dziecka jest objęta CHIP jako dziecko o niskich dochodach.

Wskazówki w tym zakresie można znaleźć w sekcji 2112 ustawy o ubezpieczeniach społecznych oraz w piśmie Stanowego Urzędnika ds. Zdrowia (SHO) nr 09-006 (PDF, 57.71 KB).

Dzieci o niskim dochodzie i kobiety w ciąży

Stany mają możliwość zapewnienia objęcia CHIP i Medicaid dzieciom i kobietom w ciąży, które przebywają legalnie w Stanach Zjednoczonych i kwalifikują się do objęcia programem, w tym w ciągu pierwszych pięciu lat od uzyskania określonego statusu prawnego. Jeśli stany nie skorzystają z tej opcji, prawo federalne wymaga 5-letniego okresu oczekiwania, zanim wielu legalnych imigrantów będzie mogło zapisać się do programu Medicaid i CHIP. Więcej informacji na temat zapewnienia pokrycia zdrowotnego legalnie przebywającym dzieciom i kobietom w ciąży znajduje się w 2107(e)(1)(N) Ustawy o Ubezpieczeniach Społecznych oraz w SHO# 10-006 (PDF, 188.34 KB). Lista stanów zapewniających pokrycie Medicaid i CHIP dla legalnie przebywających dzieci i/lub kobiet w ciąży.

Dzieci o niskim dochodzie z dostępem do pokrycia pracowników państwowych

Stany mają możliwość pokrycia dzieci pracowników państwowych, jeżeli stan może wykazać, że spełnia jeden z dwóch poniższych warunków:

Warunek utrzymania wkładu agencji: Aby ten warunek został spełniony, stany muszą wykazać, że konsekwentnie wnosiły wkład w koszt pokrycia pracowniczego, z uwzględnieniem wzrostu inflacji, od 1997 r.
Warunek Trudności: Aby ten warunek został spełniony, stany muszą wykazać, że pokrycie dostępne obecnie w ramach systemu pracowników publicznych stwarza trudności finansowe dla rodzin. Przy określaniu trudności państwa ocenią, czy roczne łączne składki i udział w kosztach nałożone przez państwowy plan świadczeń zdrowotnych przekroczyłyby 5 procent dochodu rodziny w roku, w którym dziecko byłoby zapisane do CHIP.

Więcej informacji na temat tego przepisu można znaleźć w sekcji 2110(b)(6) Ustawy o ubezpieczeniach społecznych.

Strategie zapisów

Prawo federalne daje stanom możliwość wdrożenia różnych strategii zapisów, w tym wyraźnej kwalifikacji do pasa, ciągłej kwalifikacji i domniemanej kwalifikacji do CHIP. Przepisy te są opisane poniżej.

Ekspresowa kwalifikowalność pasowa

Stany mają możliwość wdrożenia ekspresowej kwalifikowalności pasowej (ELE), która jest uproszczonym procesem określania i ponownego określania kwalifikowalności do CHIP i Medicaid. Stany, które korzystają z ELE mogą polegać na ustaleniach dotyczących dochodu, wielkości gospodarstwa domowego lub innych czynników kwalifikujących z innego programu wyznaczonego jako agencja pasa ekspresowego, aby ułatwić zapisy do tych programów. Agencje pasów ekspresowych mogą obejmować: Supplemental Nutrition Assistance Program, Temporary Assistance for Needy Families, Head Start, National School Lunch Program, oraz Women, Infants, and Children. ELE została przedłużona do roku budżetowego 2027 na mocy ustawy Helping Ensure Access for Little Ones, Toddlers and Hopeful Youth by Keeping Insurance Delivery Stable Act (HEALTHY KIDS Act) oraz Advancing Chronic Care, Extenders and Social Services Act (ACCESS Act). Więcej informacji na temat rozszerzenia ELE poprzez ustawy HEALTHY KIDS i ACCESS Act jest dostępne w SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB). Dodatkowe informacje na temat tego przepisu można znaleźć w sekcji 2107(e)(1)(H) ustawy Social Security Act, oraz w SHO# 10-003 (PDF, 329.22 KB).

Kwalifikacja ciągła

Stany mają możliwość zapewnienia dzieciom 12-miesięcznego ciągłego pokrycia w ramach CHIP i Medicaid, nawet jeśli rodzina doświadcza zmiany w dochodach w ciągu roku. Ciągła kwalifikowalność jest cennym narzędziem, które pomaga stanom zapewnić, że dzieci pozostają zapisane na pokrycie zdrowotne, do którego się kwalifikują i mają stały dostęp do potrzebnych usług opieki zdrowotnej. Więcej informacji na temat tego przepisu można znaleźć w sekcji 2105(a)(4)(A) ustawy o ubezpieczeniach społecznych. Lista stanów zapewniających ciągłą kwalifikowalność w Medicaid i CHIP.

Kwalifikowalność wstępna

Stany mają możliwość wdrożenia kwalifikowalności wstępnej w ramach CHIP lub Medicaid. W ramach tej opcji, stany mogą wykorzystać fundusze z tytułu XXI na pokrycie kosztów objęcia CHIP w okresie wstępnej kwalifikowalności do czasu zakończenia procesu badań przesiewowych i ostatecznego określenia kwalifikowalności. Więcej informacji na temat tego przepisu można znaleźć w sekcji 2107(e)(1)(P) ustawy o ubezpieczeniach społecznych. Lista stanów zapewniających wstępną kwalifikowalność w Medicaid i CHIP.

Powiązane tematy

Utrzymanie wysiłku

Stany muszą utrzymać standardy, metodologie i procedury kwalifikowalności Medicaid i CHIP dla dzieci, które nie są bardziej restrykcyjne niż te obowiązujące w dniu 23 marca 2010 r. jako warunek otrzymania federalnego finansowania Medicaid. Ten przepis utrzymania wysiłku (MOE) ma zastosowanie do stanów z poziomami kwalifikowalności, które nie przekraczają 300 procent FPL. Stany z poziomami kwalifikującymi powyżej 300 procent FPL mają możliwość utrzymania poziomów pokrycia lub zredukowania ich do 300 procent FPL. Postanowienia MOE w Medicaid i CHIP zostały przedłużone do Federalnego Roku Fiskalnego 2027 na mocy ustaw HEALTHY KIDS i ACCESS Acts, i można je znaleźć w sekcjach 2105(d)(3), 1902(a)(74), i 1902(gg)(2) Ustawy o Ubezpieczeniach Społecznych. Więcej informacji na temat rozszerzenia MOE można znaleźć w SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB).

Monitorowanie zastępowania pokrycia w CHIP

Stany są zobowiązane do zawarcia w swoich planach państwowych opisu procedur stosowanych w celu zapewnienia, że pokrycie CHIP nie zastępuje pokrycia w ramach grupowych planów zdrowotnych. Stany stosują różne procedury, aby zapobiec zastępowaniu pokrycia, takie jak monitorowanie danych z ankiet lub baz danych prywatnych ubezpieczeń, lub stosowanie okresu oczekiwania dla osób, które nie są już zapisane na prywatne pokrycie. Wymóg ten znajduje się w sekcji 2102(b)(3)(C) Social Security Act. Dodatkowe informacje na temat specyficznych polityk stanów dotyczących okresu oczekiwania w CHIP.

Odstępstwa i demonstracje

Stany mogą wystąpić do CMS o zezwolenie na demonstrację w sekcji 1115, jeśli są zainteresowane odstąpieniem od zasad tytułu XXI, które mają zastosowanie do populacji w planie stanowym CHIP.

Odpowiedzialność osób trzecich (TPL)

Stany są zobowiązane do podjęcia wszelkich uzasadnionych środków w celu ustalenia odpowiedzialności prawnej osób trzecich zarówno w CHIP jak i Medicaid. Chociaż dzieci muszą być nieubezpieczone, aby kwalifikować się do CHIP, mogą zaistnieć sytuacje, w których inne rodzaje osób trzecich mogą być odpowiedzialne za niektóre wydatki zdrowotne, takie jak ubezpieczenie samochodu po wypadku samochodowym. Państwa muszą zidentyfikować potencjalnie odpowiedzialne strony trzecie, określić odpowiedzialność stron trzecich, unikać płatności roszczeń stron trzecich i odzyskać zwrot kosztów od stron trzecich, jeśli jest to właściwe. W stanach, które mają ciągłą kwalifikowalność, uzyskanie innego ubezpieczenia zdrowotnego po wstępnym określeniu kwalifikowalności nie będzie miało wpływu na kwalifikowalność do czasu corocznego odnowienia, jednak stany są zobowiązane do wdrożenia polityki TPL.

Zastosowanie TPL do CHIP weszło w życie 9 lutego 2018 r. Sekcja 53102(d) ustawy o zrównoważonym budżecie (BBA) z 2018 r. zmieniła sekcję 2107(e)(1)(B) ustawy o ubezpieczeniach społecznych, aby zastosować wymagania Medicaid TPL w sekcji 1902(a)(25) ustawy do CHIP. Więcej informacji jest dostępnych w Biuletynie Informacyjnym CMCS – czerwiec 1, 2018 (PDF, 107.74 KB).