Neuropatia obwodowa: Keys to Diagnosis, Management, and Patient Communication

Oszacowano, że 20 milionów ludzi w USA ma neuropatię obwodową. Jest to jedna na 15 osób. Pacjenci z objawami związanymi z nerwami obwodowymi – takimi jak drętwienie, ból, parestezje i osłabienie – są często spotykani w praktyce neurologicznej. A jednak programy rezydenckie są ukierunkowane na diagnostykę i leczenie szpitalnych zaburzeń neurologicznych, co oznacza, że praktykujący neurolodzy mogą nie czuć się komfortowo w rozpoznawaniu i leczeniu neuropatii aż do wczesnego etapu swojej praktyki.

Ten artykuł zawiera przegląd diagnostyki i leczenia neuropatii. Zaproponuje również strategie rozmowy z pacjentem na temat choroby oraz sposoby jej terapeutycznego leczenia.

Postawienie diagnozy

Neuropatia sama w sobie nie jest zazwyczaj chorobą, ale objawem choroby podstawowej. Najczęstszą przyczyną jest cukrzyca. Na szczycie listy znajduje się również nadużywanie alkoholu i formy dziedziczne. Neuropatia związana z lekami może zostać przeoczona. Kiedy mówimy o neuropatiach dziedzicznych, musimy rozróżnić między neuropatią, która jest dziedziczona jako choroba sama w sobie, taka jak dziedziczna neuropatia ruchowa i czuciowa, a chorobą dziedziczną, która ma neuropatię jako objaw, taką jak rodzinna amyloidoza lub choroba Pompego.

W rozpakowaniu słowa „neuropatia” zdajemy sobie sprawę, że słowo to może oznaczać uszkodzenie pojedynczego nerwu (mononeuropatia), wielu nerwów rozproszonych po całym ciele, które są dotknięte w różnym czasie (mononeuropatia multiplex), lub chorobę wszystkich nerwów (neuropatia obwodowa, zwana również polineuropatią lub po prostu neuropatią). W ramach diagnostyki neuropatii obwodowych wyróżnia się trzy typy: aksonalną, demielinizacyjną i dysmielinizacyjną (która opisuje dziedziczne zaburzenia mieliny). Neuropatie demielinizacyjne stanowią około 10 procent wszystkich nabytych neuropatii. Najczęstszym typem jest aksonalna, zależna od długości, umierająca polineuropatia wsteczna, która stanowi prawie 90 procent nabytych neuropatii.

Objawy czuciowe, które pacjenci opisują przy neuropatii aksonalnej mogą wahać się od uczucia, jakby robaki pełzały po ich skórze do strzelających, elektrycznych lub palących bólów. Kiedy zaangażowane są nerwy autonomiczne, wspólne objawy obejmują światłowstręt podczas stania lub siedzenia, suchość oczu i ust, biegunkę, trudności z widzeniem i, u mężczyzn, zaburzenia erekcji.

W badaniu, charakterystyczne ustalenia obejmują symetrycznie obniżone lub nieobecne odruchy ścięgniste w kostkach, zanik mięśnia prostownika grzbietu, osłabienie mięśni dystalnych nóg i zmniejszone lub nieobecne czucie w rozmieszczeniu pończoch. W większości neuropatii aksonalnych najpierw dochodzi do zaburzeń modalności małych włókien, takich jak ból i czucie zimna, a dopiero później do zaburzeń modalności dużych włókien, takich jak wibracja i pozycja stawów. Dokładne badanie nerwu czaszkowego III może ujawnić częściowe porażenie związane z cukrzycą. Z autonomicznego zaangażowania, skóra nad nogami może być błyszczące i suche z utratą włosów dystalnie. U pacjentów, u których objawy są spowodowane niedoborem witaminy B12, badanie może wykazać osłabienie czucia w dużych włóknach przy zachowanym czuciu w małych włóknach i szybkich, a nie osłabionych odruchach. Jest to spowodowane podostrym zwyrodnieniem łącznym rdzenia kręgowego. Pacjenci z takim nietypowym badaniem w obliczu objawów sugerujących neuropatię powinni mieć dokładnie zebrany wywiad dietetyczny i sprawdzony poziom witaminy B12.

Ocena neuropatii obwodowej obejmuje badanie krwi i moczu, badania przewodnictwa nerwowego, elektromiografię i nakłucie lędźwiowe, jeśli podejrzewa się neuropatię demielinizacyjną. Rutynowe badania krwi obejmują pełną morfologię krwi, oznaczenie hormonu stymulującego tarczycę, funkcji nerek oraz badania w kierunku cukrzycy, w tym hemoglobiny A1c, glukozy na czczo i dwugodzinnego testu tolerancji glukozy. Następnie należy wykonać badania serologiczne w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności i zapalenia wątroby typu C. W zależności od wywiadu z pacjentem, można również zbadać mniej typowe przyczyny, takie jak narażenie na metale ciężkie i neuropatia dziedziczna. Chociaż można wykonać badanie w kierunku kiły, należy pamiętać, że kiła nie powoduje neuropatii. Tabes dorsalis może powodować „bóle piorunujące”, strzelanie do nóg i problemy z równowagą, ale te objawy różnią się od objawów neuropatii i zazwyczaj nie wykonuję tego testu.

Badania przewodnictwa nerwowego i elektromiografia mogą scharakteryzować neuropatię jako aksonalną lub demielinizacyjną, czuciową lub ruchową, lub obie i mogą dać pojęcie o ciężkości i przewlekłości neuropatii. Dodatkowo, może wykluczyć neuropatie podobne, takie jak radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. Biopsja nerwu nie jest zazwyczaj konieczna, z wyjątkiem przypadków, w których podejrzewa się naciekanie nerwu (jak w przypadku chłoniaka lub amyloidu) lub zapalenie naczyń, a leczenie zależy od diagnozy tkankowej.

Opcje leczenia i komunikacja z pacjentem

W fazie leczenia, zarządzanie obawami pacjentów jest kluczowe. Przez lata zauważyłem, że pacjenci myślą o leczeniu neuropatii z trzech perspektyw. Wyrażają się one w następujących pytaniach: „Czy mogę leczyć przyczynę neuropatii?” „Co mogę zrobić, aby pomóc nerwom odrosnąć?”. „Co mogę zrobić z bólem, mrowieniem, osłabieniem i objawami autonomicznymi?”. Po wywiadzie, badaniu i testach ujawniających typ neuropatii, nadal możemy nie znać etiologii, ale możemy zająć się pytaniami pacjentów.

Jeśli etiologia jest znana, można się nią zająć: na przykład, dzięki lepszej kontroli glukozy, leczeniu zapalenia wątroby typu C, uzupełnieniu witaminy B12 i ograniczeniu lub powstrzymaniu się od picia alkoholu. Lubię wykorzystywać ten czas, aby dać pacjentom możliwość pomocy samym sobie: W przypadku nadużywania alkoholu lub słabo kontrolowanej cukrzycy mówię pacjentom, że mają szczęście, ponieważ klucz do kontroli ich neuropatii jest już w ich rękach. Choć może się to wydawać, że pacjenci są obwiniani za swoje problemy, ja nigdy tego nie mówię. Zamiast tego korzystam z okazji, aby być partnerem pacjentów w poprawie ich zdrowia. Jeśli etiologia nie jest znana, szczerze to omawiam i ustalam plan badania kontrolnego z powtórzeniem testów w przyszłości. Poświęcam kilka minut na wyjaśnienie anatomii neuropatii i podkreślam, że nie ma magicznego leku lub leczenia, które pomogłoby nerwom szybciej się naprawić. To jest rozczarowujące dla pacjentów, ale prowadzi do dyskusji o tym, co można zrobić, niezależnie od tego, czy przyczyna ich neuropatii jest znana.

Podczas omawiania leczenia objawów czuciowych, moje pierwsze pytanie brzmi: „Czy potrzebujesz lub chcesz być leczony?”. Wyjaśniam, że leczenie dotyczy tylko objawów i nie pomoże w uzdrowieniu nerwów. Podkreślam również, że nie ma leczenia drętwienia. U niektórych pacjentów objawy są łagodne i wolą oni nie stosować leków. Inni wolą kontrolować objawy za pomocą okazjonalnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub dostępnych bez recepty zabiegów miejscowych, takich jak kremy miejscowo znieczulające lub kapsaicyna. Dla pacjentów, którzy są zainteresowani zabiegami, kategoryzuję je jako: zabiegi nielecznicze, leki, które nie są pigułkami i leki, które są pigułkami.

Nielecznicze zabiegi obejmują korzystanie z ciepłej wody wibrującej kąpieli stóp przez 15 minut przed snem. To może uspokoić ból wystarczająco długo, aby zasnąć. Teoria jest taka, że wejście z dużych włókien pośredniczących wibracji i ciśnienia będzie blokować wejście z małych włókien bólu na poziomie rdzenia kręgowego. Niektórzy ludzie odczuwają ulgę nosząc obcisłe skarpetki. Przezskórna stymulacja nerwów, wykonywana przez profesjonalistę, może tymczasowo złagodzić ból, choć istnieją sprzeczne dowody dotyczące przydatności przezskórnej stymulacji nerwów. Pytano mnie o doustną i paloną marihuanę. Istnieją sprzeczne dane na temat przydatności marihuany w leczeniu bólu neuropatycznego, a działania niepożądane i ograniczenia prawne dotyczące zarówno doustnej, jak i palonej marihuany również komplikują dyskusję.

Preparaty, które nie są tabletkami, zawierają środki miejscowo znieczulające stosowane w postaci kremu, sprayu lub plastra. Nie są one zalecane dla osób z zaburzeniami rytmu serca lub napadami drgawkowymi. Krem z kapsaicyną może być skuteczny, ale wymaga stosowania trzy razy dziennie i jest nietrwały. Ostatnie badania wykazują, że wstrzyknięcia toksyny botulinowej w stopę mogą złagodzić ból neuropatyczny poprzez blokowanie uwalniania substancji p i innych czynników z nerwów czuciowych.

Leki doustne dzielą się na dwie główne kategorie: przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne. Mogą one być stosowane na- lub off-label. FDA zatwierdziła tylko dwa leki specjalnie do tego zastosowania: pregabalinę i duloksetynę, jednak inne, takie jak gabapentyna, amitryptylina i nortryptylina są czasami stosowane. Nie zalecam stosowania leków uspokajających, takich jak karisoprodol i metokarbamol, ze względu na ich brak skuteczności i możliwość uzależnienia.

Co zrobić, jeśli żadne z tych podejść nie przynosi ulgi? Stosowanie leków opioidowych w bólu neuropatycznym jest kontrowersyjne i, moim zdaniem, powinno być rozpatrywane przez eksperta. Rozsądnym rozwiązaniem jest skierowanie pacjenta do specjalisty leczenia bólu, który dobrze zna się na dożylnych lekach przeciwbólowych i rzadziej stosowanych środkach doustnych.

Objawy ruchowe są mniej podatne na leczenie. Tłumaczę pacjentom, że mięśnie wymagają stymulacji nerwów, aby pozostać zdrowe i sugeruję terapię fizyczną i zajęciową, aby spróbować zachować siłę, wytrzymałość i funkcjonalność.

Objawy autonomiczne są czasami najpoważniejszą przeszkodą w cieszeniu się codziennym życiem. Niedociśnienie ortostatyczne może prowadzić do upadków i złamań kości, codzienna biegunka ogranicza kontakty towarzyskie i podróże, suchość w ustach może prowadzić do próchnicy zębów, a zaburzenia erekcji do depresji. W zależności od tego, jak wygodne jest dla Pana leczenie zaburzeń żołądkowo-jelitowych, ortostatycznych i seksualnych, neurolog może przynajmniej rozpocząć leczenie i skierować do odpowiedniego specjalisty.

Jak w przypadku każdej choroby, dla której nie ma zadowalającego leczenia, oszustwa związane z leczeniem neuropatii można znaleźć w Internecie. Zachęcam pacjentów do zwrócenia mojej uwagi na przedmioty, które znaleźli w sieci lub na forach pacjentów, zanim je kupią i użyją. Podczas gdy urządzenia do przezskórnej stymulacji nerwów, terapia światłem anodyny i suplementy mają pełne nadziei i zachęcające opisy i referencje, nie ma dowodów na to, że są one skuteczne w zmniejszaniu bólu neuropatycznego. Ponadto, wiele suplementów i witamin jest reklamowanych w leczeniu bólu neuropatycznego. I make it a point to tell my patients that supplements are not regulated by the FDA, therefore consumers have no idea what is actually in the bottle they buy. Dodatkowo, suplementy mogą kolidować z lekami, które przyjmują i mogą zawierać składniki wypełniające, takie jak zmielone łupiny orzechów włoskich, które mogą wywoływać alergie.

Ważność ustalenia oczekiwań

Jako lekarze mamy pewne oczekiwania co do leczenia neuropatii – redukcja lub złagodzenie bólu i utrzymanie funkcji. Jednak pacjenci mogą mieć inne oczekiwania i mogą one być większe lub mniejsze niż sobie wyobrażamy. Kiedy wszystko jest powiedziane i zrobione, pacjent i jego rodzina muszą żyć każdego dnia z objawami i niepełnosprawnością neuropatii. Najważniejszy aspekt rozmowy następuje po zapoznaniu się z rozpoznaniem, etiologią i leczeniem. Lubię zaczynać od pytania, jakie usprawnienia są najważniejsze dla pacjenta: Czy szuka on lepszej mobilności i wytrzymałości, ulgi w bólu lub objawach autonomicznych, uniknięcia powikłań stóp?

Podkreślam, co pacjenci mogą zrobić, aby poczuć się lepiej. Ćwiczenia, niezależnie od stopnia niepełnosprawności, są ważne. Niektórzy pacjenci wymagają oceny fizykoterapeutycznej przed podjęciem ćwiczeń z powodu innych problemów zdrowotnych, ale dla tych, którzy tego nie wymagają, utrzymywanie aktywności poprzez spacery, jazdę na rowerze, formalne zajęcia ruchowe, sport (w tym pływanie i taniec) jest zawsze warte zachęty. Niektórzy pacjenci zadają sobie pytanie, czy ćwiczenia mogą dodatkowo uszkodzić nerwy, a ja mówię im, że wręcz przeciwnie, ćwiczenia nie uszkodzą nerwów, a wejście nerwów do mięśni jest niezbędne do utrzymania ich w zdrowiu. Terapia zajęciowa jest przydatna dla osób z osłabieniem lub utratą czucia w rękach, a terapia fizyczna z treningiem chodu jest sugerowana dla osób mających problemy z chodzeniem.

Zawsze rozmawiam z pacjentami o pielęgnacji stóp. W rzeczywistości może to być najważniejsza kwestia dotycząca stylu życia, jaką poruszam. Jeśli nie czują swoich stóp, gorąca woda, skaleczenia, kamień w bucie lub pęcherz na pięcie nie będą odczuwalne, a wszystko to może prowadzić do infekcji. Radzę pacjentom, aby codziennie zaglądali pod i między palce, utrzymywali stopy dobrze nawilżone, nosili odpowiednio dopasowane buty ze skarpetkami, nie chodzili boso i, co najważniejsze, nie obcinali paznokci u stóp. Zalecam opiłowanie paznokci lub skorzystanie z profesjonalnej pielęgnacji u podologa lub pedicurzystki. Wiele razy dziennie powtarzam: „Chcę, żebyś miał wszystkie dziesięć palców u stóp, przez cały czas.”

Inne sugestie dotyczące stylu życia obejmują ograniczenie spożywania alkoholu i palenia tytoniu, dobrą kontrolę poziomu glukozy we krwi i zdrową dietę. Niektórzy pacjenci twierdzą, że trudno jest rzucić palenie, podczas gdy inni mogą być defensywni w kwestii ilości wypijanego alkoholu, ale błagam ich, aby nie „kopali cię po nerwach, kiedy są zdołowani.”

Po omówieniu z pacjentami ich obaw, poruszam kwestie, o których być może myślą, ale których nie poruszają. Do tego czasu widziałem pacjenta kilka razy i dobrze się ze sobą czuliśmy. Mogę teraz zapytać, czy istnieją obawy dotyczące funkcji seksualnych i rokowania. Może to być trudna rozmowa i najlepiej rozmawiać z pacjentem sam na sam, a później, na życzenie pacjenta, także z jego współmałżonkiem. Pacjenci z zachowanymi funkcjami seksualnymi są często zaskoczeni i odczuwają ulgę słysząc, że neuropatia nie stanowi bariery dla aktywności seksualnej. Tym, których funkcje są zaburzone, proponuję skierowanie do urologa. Jeśli chodzi o rokowanie, to zależy ono w dużej mierze od przyczyny neuropatii i lubię wykorzystywać tę rozmowę jako okazję do zachęcenia pacjentów do podjęcia zmian w stylu życia, które mogą nie tylko poprawić lub ustabilizować ich neuropatię, ale także poprawić ich ogólny stan zdrowia. Często pojawia się pytanie: „Panie doktorze, czy ja skończę na wózku inwalidzkim?”. Okoliczności każdego pacjenta są inne, a przewidywanie przyszłości jest trudne, więc lubię podkreślać, co można zrobić, aby uniknąć tego losu, jednocześnie pozostając realistą.

Podsumowanie: Empowering Patients

Peripheral neuropathy affects many aspects of life. Jako lekarze koncentrujemy się na diagnostyce, leczeniu etiologii, gdy jest to możliwe, i leczeniu objawów czuciowych, ale nie możemy zapominać o myśleniu o codziennym życiu z punktu widzenia pacjenta. Umożliwienie pacjentom dotkniętym neuropatią dokonania zmian w stylu życia, które mogą poprawić ich ogólny stan zdrowia i uczynić ich życie tak normalnym, jak to tylko możliwe, jest czymś, co zawsze możemy zrobić. n

Janice Wiesman, MD, FAAN, jest autorką książki Peripheral Neuropathy: What It Is and What You Can Do To Feel Better, Johns Hopkins Press, 2016.
Przejdź do amazon.com/author/janicewiesman, aby dokonać zakupu.