PMC

Prezentacja przypadku

69-letni mężczyzna miał być poddany operacji rewizyjnej protezy stawu biodrowego, ponieważ jego dolegliwości nie ustępowały po operacji całkowitej protezoplastyki stawu biodrowego prawego, którą przeszedł po rozpoznaniu koksartrozy. Mimo że w wywiadzie nie stwierdzono współistniejących chorób, z wyjątkiem łagodnego przerostu gruczołu krokowego, w badaniu echokardiograficznym stwierdzono dysfunkcję rozkurczową lewej komory. Wynik badania elektrokardiograficznego (EKG) był bez zmian, a frakcja wyrzutowa (EF) wynosiła 60%. Chory trzykrotnie wykonywał znieczulenia do dwóch zabiegów całkowitej wymiany stawu biodrowego i jednego zabiegu przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego (TUR-P). Ponadto w wywiadzie stwierdzono oporną hipotensję, która rozwinęła się w trakcie ekstubacji pod koniec zabiegu operacyjnego, który wykonano u niego miesiąc temu. Przedoperacyjna ocena anestezjologiczna wykonana przed zabiegiem wykazała prawidłowe wyniki badań morfologii krwi i morfologii krwi pełnej. Pacjent podał, że w jego poprzednim doświadczeniu anestezjologicznym doszło do zatrzymania akcji serca pod koniec operacji, podjęto natychmiastową interwencję i pozostał on na oddziale intensywnej terapii. Po uzyskaniu zgody chorego na łączone znieczulenie rdzeniowo-zewnątrzoponowe zastosowano premedykację, podając drogą dożylną (IV) 2 mg midazolamu, 20 mg famotydyny i 10 mg metoklopramidu. Po założeniu dostępu dożylnego na grzbiecie ręki za pomocą igły 18 Gauge (G) i podaniu dożylnie 0,9% NaCl w dawce 10 mL kg-1, chorego przyjęto na salę operacyjną i prowadzono rutynowe monitorowanie. U chorego, u którego stwierdzono dysfunkcję rozkurczową lewej komory i który napotkał problem podczas wcześniejszych doświadczeń anestezjologicznych, wykonano cewnikowanie prawej żyły szyjnej wewnętrznej w celu monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) oraz cewnikowanie prawej tętnicy ramiennej w celu inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego. Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe wykonano w przestrzeni L4-5 w znieczuleniu miejscowym poprzez jednorazowy, bezkrwawy zabieg z użyciem igły zewnątrzoponowej 18 G z chorym w pozycji leżącej na brzuchu; cewnik wprowadzono na głębokość 6 cm do przestrzeni zewnątrzoponowej, przez igłę uzyskano dostęp do przestrzeni rdzeniowej za pomocą igły rdzeniowej 27 G, a znieczulenie rdzeniowe wykonano przy użyciu 3 mL 0,5% bupiwakainy. Po wykonaniu znieczulenia rdzeniowego zakładano cewnik zewnątrzoponowy. Po wykonaniu znieczulenia ułożono chorego w pozycji leżącej i w takiej pozycji utrzymywano go przez cały czas trwania zabiegu. Uzyskano poziom blokady T6 (piersiowej), a zabieg operacyjny rozpoczęto po 15 minutach od indukcji znieczulenia.

Ciśnienie tętnicze krwi pacjenta przy przyjęciu wynosiło 143-90 mmHg, a w okresie okołooperacyjnym wartości ciśnienia skurczowego wahały się między 143 a 87 mmHg, a rozkurczowego między 90 a 47 mmHg. Zmiany wartości ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i średniego ciśnienia tętniczego u chorego w trakcie znieczulenia przedstawiono na rycinie 1. Średnia utrata krwi przez chorego, który w okresie okołooperacyjnym był stabilny hemodynamicznie, wynosiła 1000 mL, a chory otrzymał 2 jednostki zawiesiny erytrocytów, 1000 mL koloidu i 3000 mL krystaloidu we wlewie. Wykonane w trakcie operacji badania gazometryczne krwi nie wykazały odchyleń od normy. Przez cewnik zewnątrzoponowy nie wstrzykiwano dodatkowego środka znieczulenia miejscowego. Po zakończeniu operacji, 4,5 godziny po zastosowaniu znieczulenia, u chorego wystąpiła hipotensja, w związku z czym w określonych odstępach czasu podawano mu 50 mg efedryny, a poziom bloku utrzymywał się na poziomie T10. Ponieważ ciśnienie tętnicze nie wzrastało mimo podawania efedryny, rozpoczęto najpierw wlew dopaminy z szybkością 3 mcg kg-1 min-1, a następnie noradrenaliny z szybkością 5 mcg kg-1 min-1. W tym czasie nie obserwowano tachykardii ani desaturacji. Stężenie glukozy we krwi wynosiło 226 mg dL-1, CVP – 3 cmH20, hemoglobina – 11 gr dL-1, a poziom blokady – L1. Całkowity czas trwania operacji wynosił 4 godziny i 30 minut. W badaniu EKG stwierdzono prawidłowy rytm zatokowy, enzymy sercowe były w granicach normy. W badaniu gazometrycznym krwi tętniczej pH wynosiło 7,28, pO2 – 87 mmHg, pCO2 – 16 mmHg, sPO2 – 96%, a HCO3 – 18 meq L-1. Ponieważ mimo zwiększenia dawki dopaminy do 20 mcg kg-1 min-1 i noradrenaliny do 29 mcg kg-1 min-1 nie udało się skorygować hipotensji, uznano, że mamy do czynienia z niewydolnością kory nadnerczy i podano 250 mg metyloprednizolonu. Pacjentkę przekazano na oddział intensywnej terapii pooperacyjnej, gdzie oprócz wlewu dopaminy i noradrenaliny rozpoczęto leczenie wlewem metyloprednizolonu przez 5 dni w związku z niewydolnością nadnerczy. Stężenie kortyzolu u chorego w piątej dobie pooperacyjnej wynosiło 21,9 ng dL-1 (N: 5-23 ng dL-1), a w szóstej dobie pooperacyjnej 16 ng dL-1. Po osiągnięciu prawidłowego ciśnienia tętniczego w 4 godzinie pobytu na oddziale intensywnej terapii stopniowo zmniejszano wlewy dopaminy i noradrenaliny, które odstawiono w ciągu 8 godzin. Terapię metyloprednizolonem przerwano pięć dni później, stopniowo zmniejszając dawkę. Pacjent został wypisany po poprawie ciśnienia krwi i stanu ogólnego.

Przedoperacyjne monitorowanie hemodynamiczne przypadku

Min: minuta; SAP: skurczowe ciśnienie tętnicze; DAP: rozkurczowe ciśnienie tętnicze; MAP: średnie ciśnienie tętnicze. Wartości ciśnienia krwi podawane są w odstępach 15-minutowych

Około miesiąc później pacjentka została skonsultowana z nami w celu przeprowadzenia operacji rewizyjnej stawu biodrowego udowego. Przedoperacyjny protokół Addisona został zalecony dla pacjenta, który został oceniony przez oddział endokrynologii pod kątem niewydolności nadnerczy. Przedoperacyjne stężenie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), kortyzolu, insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1), somatomedyny C oraz wyniki badań czynności tarczycy były prawidłowe. Rozpoczęto protokół Addisona i po premedykacji 2 mg midazolamu oraz wlewie krystaloidów w ilości 10 mL kg-1 przyjęto chorego na salę operacyjną, gdzie był monitorowany. W znieczuleniu miejscowym wykonano cewnikowanie prawej żyły szyjnej i lewej tętnicy promieniowej. Po zdezynfekowaniu miejsca operowanego, przykryto je jałowym pokrowcem, uzyskano dostęp do przestrzeni rdzeniowej w przestrzeni L4-5 za pomocą pojedynczego, bezkrwawego zabiegu wykonanego igłą rdzeniową 25 G w znieczuleniu miejscowym z chorym w pozycji bocznej i wykonano znieczulenie rdzeniowe przy użyciu 2,5 mL 0,5% bupiwakainy. Ciśnienie tętnicze i parametry hemodynamiczne były prawidłowe zarówno przy przyjęciu na salę operacyjną, jak i w trakcie zabiegu; wartość ciśnienia tętniczego wynosiła 7-10 cmH2O, skurczowego 121-138 mmHg, rozkurczowego 66-72 mmHg, tętna 72-61 min-1, a wysycenie krwi tlenem 96-100%. Całkowity czas trwania zabiegu wynosił jedną godzinę, a podczas operacji nie wystąpiły żadne problemy, takie jak arytmia, hipotensja, zaburzenia oddychania czy bradykardia. Poziom kortyzolu u chorego był prawidłowy w okresie przedoperacyjnym (2,77 ng dL-1), po indukcji (11,24 ng dL-1) i w okresie pooperacyjnym (8,23 ng dL-1). Przedoperacyjne wartości gazów krwi tętniczej były następujące: pH: 7,46, pO2: 68,9 mmHg, pCO2: 29, sPO2: 96,5%, a HCO3: 23,1 mEq L-1; natomiast pooperacyjne wartości gazów krwi tętniczej były następujące: pH: 7,41, pO2: 112 mmHg, pCO2: 32 mmHg, sPO2: 98,8%, a HCO3: 21,5 mEq L-1. Steroidoterapię stosowano przez 6 dni w okresie pooperacyjnym, a następnie odstawiano ją, stopniowo zmniejszając dawkę. Chorego, u którego w trakcie obserwacji na oddziale intensywnej terapii nie wystąpiła hipotensja, po 24 godzinach przenoszono na oddział. Ponadto uzyskano zgodę chorego na udostępnienie jego sytuacji klinicznej w czasopiśmie naukowym.