Powiększone węzły chłonne i wysypka u mężczyzny pochodzenia śródziemnomorskiego

Dyskusja

W przypadku naszego pacjenta nawracająca gorączka i powiększenie węzłów chłonnych były dominującymi objawami i wynikami badań przez dłuższy czas. Początkowo podejrzewano sarkoidozę z zajęciem nerek, ponieważ było to zgodne z historią choroby pacjenta i nie zidentyfikowano innych prawdopodobnych rozpoznań. Po długich badaniach u pacjenta rozpoznano klasyczny mięsak Kaposiego z zajęciem skóry i trzewi (żołądka). Leczenie immunosupresyjne może być czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju mięsaka Kaposiego, ale nasz pacjent po raz pierwszy był leczony kortyzonem, gdy obraz choroby był już ustalony. Kortyzon mógł jednak przyczynić się do rozwoju zmian na skórze i w trzewiach (3). Pacjent był wielokrotnie hospitalizowany z powodu infekcji w ciągu kilku lat, ale nigdy nie stwierdzono objawów niewydolności immunologicznej. Biopsja nerki została ponownie oceniona przez patologa po rozpoznaniu mięsaka Kaposiego, ale patolog nie był w stanie znaleźć typowych objawów histopatologicznych odpowiadających tej chorobie. Nie jest pewne, czy mięsak Kaposiego może odpowiadać za cały przebieg choroby u tego pacjenta, u którego wystąpiło również kilka poważnych infekcji i rozpoznanie śródmiąższowego zapalenia nerek nieznanego pochodzenia. Niektóre z tych współistniejących schorzeń prawdopodobnie nie mogą być przypisane mięsakowi Kaposiego, ale mimo to tworzą mylący obraz, który komplikuje diagnozę. Pięć lat przed postawieniem diagnozy biopsja węzła chłonnego z pachy została opisana jako „osobliwa”, ale nie wyciągnięto jednoznacznych wniosków. Po ponownej ocenie okazało się, że biopsja odpowiada mięsakowi Kaposiego. Być może diagnoza mogłaby zostać postawiona wcześniej, gdyby ta biopsja została wysłana do drugiej opinii.

Mięsak Kaposiego jest wieloogniskowym, nisko zróżnicowanym, naczyniowym nowotworem, który może obejmować skórę, błony śluzowe i trzewia (3). Choroba została po raz pierwszy opisana przez austriackiego lekarza Moritza Kaposiego w 1872 roku w pięciu opisach przypadków, w których określił on stan jako „idiopatyczny mięsak wielopostaciowy” (4, 5). W opisach przypadków Kaposi opisywał obrzęk i purpurowe guzki na skórze, głównie na dłoniach i stopach. Wykonał również mikroskopię biopsji skóry i opisał małe okrągłe komórki (wrzecionowate), małe obszary krwotoczne z guzkami i pigmentację (hemosyderyna). Wszyscy pięcioro pacjentów zmarło w ciągu 2-3 lat.

W 1994 roku sekwencje DNA podobne do herpeswirusa zostały zidentyfikowane u pacjentów z mięsakiem Kaposiego związanym z AIDS (6) i nazwano je ludzkim herpeswirusem 8 (HHV-8). HHV-8 jest członkiem rodziny herpeswirusów gamma. Herpeswirus gamma powoduje nowotwory, zaburzenia limfoproliferacyjne i chłoniaki u ludzi i zwierząt. Podejrzewa się, że HHV-8 rozprzestrzenił się na ludzi w krajach śródziemnomorskich ze zwierząt w Afryce. Większość pierwotnych zakażeń HHV-8 przebiega bezobjawowo (3). Dokładny sposób przenoszenia wirusa nie jest znany, ale wirus może rozprzestrzeniać się poprzez kontakty seksualne i jest również znajdowany w ślinie. W Afryce wykazano przenoszenie wirusa z matki na dziecko (7). HHV-8 jest konieczny, ale niewystarczający do rozwoju mięsaka Kaposiego (3).

Rozwój choroby zależy od czynników takich jak przewlekły stan zapalny i immunosupresja (8). HIV pośrednio sprzyja replikacji wirusa HHV-8 poprzez supresję układu odpornościowego i produkcję cytokin. Mięsak Kaposiego jest najczęstszym nowotworem u pacjentów z AIDS, ale sam HIV nie może wywołać mięsaka Kaposiego (6).

Powszechność HHV-8 jest bardzo zróżnicowana, od obszarów o wysokiej endemiczności w Afryce Subsaharyjskiej (30-70%) poprzez pośrednią częstość występowania w krajach śródziemnomorskich (5-20%) do niskiej częstości występowania w Europie Północnej i Japonii (<5%) (3, 9). Częstość występowania HHV-8 odzwierciedla częstość występowania mięsaka Kaposiego w tych krajach. Tylko od trzech do dziewięciu przypadków mięsaka Kaposiego było zgłaszanych rocznie do Norweskiego Rejestru Nowotworów (2003-2012) (10).

Mięsak Kaposiego jest podzielony na cztery typy na podstawie epidemiologii, etiologii leżącej u podstaw i zakresu klinicznego. Poszczególne typy w znacznym stopniu pokrywają się ze sobą, zarówno pod względem objawów klinicznych, jak i rokowania, jednak w bardziej łagodnych przypadkach występują głównie zmiany skórne, podczas gdy bardziej agresywne postacie częściej obejmują błony śluzowe i trzewia. Klasyczny mięsak Kaposiego występuje najczęściej u starszych mężczyzn pochodzenia wschodnioeuropejskiego lub śródziemnomorskiego. Endemiczny mięsak Kaposiego był najczęstszą postacią występującą w Afryce przed epidemią AIDS. W Ugandzie mięsak Kaposiego stanowił 3-9% wszystkich przypadków raka w 1971 roku. Mięsak Kaposiego związany z AIDS jest dominującą postacią w Afryce od lat 80-tych. Mięsak Kaposiego związany z AIDS ma bardziej agresywny przebieg niż endemiczny mięsak Kaposiego, ale może zostać spowolniony lub ulec regresji dzięki skutecznemu leczeniu HIV. Jatrogenny mięsak Kaposiego jest obserwowany u pacjentów z immunosupresją, którzy otrzymali przeszczepy narządów, szczególnie w grupach etnicznych podatnych na klasyczny mięsak Kaposiego w krajach śródziemnomorskich (3). Nasz pacjent najlepiej pasuje do kategorii klasycznego mięsaka Kaposiego, głównie na podstawie jego pochodzenia i braku infekcji HIV lub jatrogennej immunosupresji.

Wyniki histopatologiczne są identyczne w czterech typach, z najbardziej typowym znaleziskiem histopatologicznym w postaci komórek wrzecionowatych. Choroba postępuje w trzech stadiach histologicznych: pierwsze stadium to „stadium plamiste” i charakteryzuje się płaskimi, plamistymi zmianami. W kolejnym stadium pojawiają się blaszki, a w ostatnim, guzowatym, zmiany guzowate. Te zmiany histologiczne mogą być łatwo przeoczone (5).

Leczenie mięsaka Kaposiego różni się w zależności od typu klinicznego i objawów. W przypadku braku objawów leczenie może być odroczone. Istotne metody leczenia to wycięcie chirurgiczne, miejscowe podawanie interferonu alfa-2b, radioterapia i chemioterapia systemowa (5). Ponieważ nie istnieje leczenie, które mogłoby wyeliminować HHV-8, dyskusyjne jest, czy mięsak Kaposiego może być wyleczony (11). Mięsak Kaposiego ograniczony do skóry zwykle dobrze reaguje na chemioterapię, podczas gdy zmiany guzkowe wiążą się z krótszym czasem przeżycia wolnym od progresji (12). Nie ma wielu wytycznych dotyczących leczenia, a przebieg choroby po różnych formach leczenia został opisany głównie w retrospektywnych, obserwacyjnych badaniach, których wyniki są zróżnicowane. Po medianie obserwacji wynoszącej 28 miesięcy, w jednym z badań stwierdzono, że 55,5% pacjentów wykazało progresję choroby, a 2,3% zmarło z powodu mięsaka Kaposiego (12). W innym badaniu mediana przeżycia wolnego od progresji wynosiła 11,7 miesiąca po zastosowaniu chemioterapii systemowej, podczas gdy połowa pacjentów zmarła przed upływem 28,5 miesiąca (13). We włoskim badaniu stwierdzono, że tylko 12,2% pacjentów z mięsakiem Kaposiego zmarło z tego powodu. Dotyczyło to jednak kohorty pacjentów w podeszłym wieku (mediana wieku w chwili śmierci wynosiła 82 lata dla kobiet i 85 lat dla mężczyzn), a większość z nich zmarła z powodu chorób układu krążenia (14).

.