Elegibilidade

O Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP) é um programa federal e estatal conjunto que fornece cobertura de saúde a crianças não seguradas em famílias com rendimentos demasiado elevados para se qualificarem para a Medicaid, mas demasiado baixos para se qualificarem para a cobertura privada. Consulte os Relatórios Anuais de Inscrição Infantil para mais informações sobre a inscrição actual e histórica. Os níveis de elegibilidade superiores em CHIPs separados vão desde 170 por cento do nível de pobreza federal (FPL) até 400 por cento do FPL, e variam por estado. Os níveis de elegibilidade CHIP e Medicaid podem ser visualizados na página Níveis de Elegibilidade Medicaid e CHIP.

CHIP foi originalmente aprovada por lei ao abrigo da Lei de Orçamento Equilibrado de 1997, e mais recentemente prolongada até ao ano fiscal federal de 2027 ao abrigo da Lei de Ajuda a Garantir o Acesso a Pequenos, Crianças de Bébé, e Jovens Esperançosos, mantendo estável a entrega de seguros (HEALTHY KIDS Act) e a Lei de Avanço dos Cuidados Crónicos, Extensores e Serviços Sociais (ACCESS Act).

Elegibilidade dos rendimentos

A Lei dos Cuidados Acessíveis estabeleceu uma metodologia consistente para determinar a elegibilidade dos rendimentos, que se baseia no Rendimento Bruto Ajustado Modificado (MAGI). O MAGI é utilizado para determinar a elegibilidade financeira para CHIP, Medicaid, e para o mercado de seguros de saúde. Utilizando um conjunto de regras de contagem de rendimentos e uma única aplicação entre programas, pretende-se facilitar a candidatura e inscrição no programa apropriado.

p>A metodologia baseada no MAGI considera o rendimento tributável e as relações de declaração de impostos para determinar a elegibilidade financeira para CHIP. Esta metodologia não permite a desconsideração de rendimentos que variam por estado ou por grupo de elegibilidade e não permite um teste de bens ou recursos. Informação adicional sobre a metodologia baseada em MAGI.

Populações elegíveis

A lei federal dá aos estados a opção de cobrir crianças de baixo rendimento e mulheres grávidas de baixo rendimento com um CHIP separado. Além disso, os estados podem fornecer cobertura a certos grupos que foram historicamente excluídos do CHIP, tais como crianças ou mulheres grávidas que residem legalmente, ou que têm acesso à cobertura de funcionários públicos. As descrições destas opções são fornecidas abaixo.

Crianças de Baixa Renda Alvo

Para ser elegível para CHIP, uma criança tem de ser:

• Acima de 19 anos de idade,
• Não segurado (determinado inelegível para a Medicaid, e não coberto através de um plano de saúde de grupo ou seguro de saúde credível),
• Cidadão ou que satisfaça os requisitos de imigração,
• Residente do estado, e
• Elegível dentro da gama de rendimentos CHIP do estado, com base nos rendimentos familiares, e quaisquer outras regras especificadas no plano do estado CHIP.

Os seguintes filhos não podem ser elegíveis para CHIP:

• Companheiros de uma instituição pública,
• Patentes de uma instituição para doenças mentais, e
• Crianças que são elegíveis para a cobertura de prestações de saúde ao abrigo de um plano estatal de prestações de saúde devido ao emprego de um membro da família numa agência pública (a menos que um Estado se qualifique para a manutenção da contribuição da agência, ou excepção de dificuldade descrita abaixo).

Com estas orientações, os Estados têm a flexibilidade de adoptar as suas próprias normas de elegibilidade. Por exemplo, alguns estados conceberam programas para áreas geográficas específicas, ou para crianças com um estatuto de deficiência. Contudo, os estados estão impedidos de estabelecer certos tipos de critérios de elegibilidade, tais como a discriminação com base no diagnóstico.

Os critérios de elegibilidade para uma criança com baixos rendimentos são descritos na Secção 2110(b) da Lei da Segurança Social.

Mulheres grávidas de baixo rendimento visadas

Os Estados têm a opção de fornecer cobertura, tal como cuidados pré-natais, parto, e pós-parto, a mulheres grávidas de baixo rendimento não seguradas visadas ao abrigo do plano estatal CHIP. Os Estados devem aderir a vários tipos de condições para cobrir mulheres grávidas, tais como:

• Cobrir crianças menores de 19 anos sob Medicaid ou CHIP, até pelo menos 200 por cento do FPL, e
• Cobrir mulheres grávidas sob Medicaid até pelo menos 185 por cento do FPL.

Esta não é uma lista exaustiva das condições que os estados devem satisfazer para cobrir as mulheres grávidas em CHIP.

As informações nascidas de mulheres grávidas em CHIP devem ser automaticamente consideradas elegíveis para Medicaid ou CHIP, sem um pedido ou outra determinação de elegibilidade. Estes bebés são cobertos até a criança completar um ano de idade. Os Estados também têm a opção de proporcionar a elegibilidade considerada a uma criança nascida de uma mãe que, na data do nascimento da criança, esteja coberta como uma criança de baixo rendimento visada ao abrigo do CHIP.

Para orientação nesta área, consulte a Secção 2112 da Lei da Segurança Social e a carta do Oficial de Saúde do Estado (SHO) # 09-006 (PDF, 57.71 KB).

Crianças e mulheres grávidas de baixa renda com residência legal

Os Estados têm a opção de fornecer cobertura CHIP e Medicaid a crianças e mulheres grávidas que residam legalmente nos Estados Unidos e que sejam elegíveis para cobertura, incluindo as que se encontrem dentro dos primeiros cinco anos de vida com um determinado estatuto legal. Se os estados não adoptarem esta opção, a lei federal exige um período de espera de 5 anos antes de muitos imigrantes legais serem autorizados a inscrever-se na Medicaid e no CHIP. Saiba mais sobre o fornecimento de cobertura de saúde a crianças e mulheres grávidas legalmente residentes em 2107(e)(1)(N) da Lei da Segurança Social, e em SHO# 10-006 (PDF, 188.34 KB). Uma lista de estados que fornecem cobertura Medicaid e CHIP a crianças e/ou mulheres grávidas legalmente residentes.

Crianças de Baixa Renda com Acesso à Cobertura de Funcionários Públicos alvo

Estados têm a opção de cobrir os filhos de funcionários públicos se o estado puder demonstrar que cumpre uma das duas condições seguintes:

• Manutenção da Condição de Contribuição da Agência: Para que esta condição seja cumprida, os estados devem demonstrar que têm contribuído de forma consistente para o custo da cobertura dos funcionários, com aumentos para a inflação, desde 1997.
• Hardship Condition: Para que esta condição seja cumprida, os estados têm de demonstrar que a cobertura actualmente disponível através do sistema de funcionários públicos representa uma dificuldade financeira para as famílias. Ao fazer uma determinação das dificuldades, os estados avaliariam se os prémios anuais agregados e a partilha de custos impostos pelo plano estatal de prestações de saúde excederiam 5% do rendimento de uma família durante o ano em que a criança estaria inscrita no CHIP.Para mais informações sobre esta disposição, consulte a secção 2110(b)(6) da Lei da Segurança Social.
  

  Estratégias de inscrição

  A lei federal fornece aos estados a opção de implementar uma variedade de estratégias de inscrição, incluindo a elegibilidade expressa na via, a elegibilidade contínua, e a elegibilidade presuntiva no CHIP. Estas disposições são descritas abaixo.

  Express Lane Eligibility

  Os Estados têm a opção de implementar a elegibilidade na via expressa (ELE), o que é um processo simplificado para determinar e redeterminar a elegibilidade para CHIP e Medicaid. Os Estados que utilizam ELE podem confiar nos resultados dos rendimentos, tamanho do agregado familiar, ou outros factores de elegibilidade de outro programa designado como agência de via expressa para facilitar a inscrição nestes programas. As agências de via expressa podem incluir: Programa de Assistência Nutricional Suplementar, Assistência Temporária para Famílias Necessitadas, Head Start, Programa Nacional de Almoço Escolar, e Mulheres, Bebés, e Crianças. A ELE foi alargada através do AF de 2027 ao abrigo da Lei de Ajuda a Garantir o Acesso a Pequenos, Crianças de Bébé e Jovens Esperançosos, através da Lei de Manutenção da Entrega de Seguros Estável (HEALTHY KIDS Act) e da Lei de Avanço dos Cuidados Crónicos, Extensores e Serviços Sociais (ACCESS Act). Mais informação sobre a extensão da ELE através da Lei HEALTHY KIDS e ACCESS está disponível em SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB). Para mais informações sobre esta disposição, consultar a secção 2107(e)(1)(H) da Lei da Segurança Social, e SHO# 10-003 (PDF, 329.22 KB).

  Elegibilidade Contínua

  Os Estados têm a opção de fornecer às crianças 12 meses de cobertura contínua sob CHIP e Medicaid, mesmo que a família experimente uma mudança no rendimento durante o ano. A elegibilidade contínua é uma ferramenta valiosa que ajuda os Estados a garantir que as crianças permaneçam inscritas na cobertura de saúde para a qual são elegíveis e tenham um acesso consistente aos serviços de saúde necessários. Para mais informações sobre esta disposição, consultar a secção 2105(a)(4)(A) da Lei da Segurança Social. Uma lista de estados que fornecem elegibilidade contínua na Medicaid e CHIP.

  Elegibilidade presuntiva

  Os estados têm a opção de implementar a elegibilidade presuntiva na CHIP ou Medicaid. Ao abrigo desta opção, os Estados podem utilizar fundos do título XXI para pagar os custos de cobertura CHIP durante um período de elegibilidade presumível enquanto aguardam o processo de rastreio e uma determinação final de elegibilidade. Para mais informações sobre esta disposição, consultar a secção 2107(e)(1)(P) da Lei da Segurança Social. Uma lista de estados que fornecem elegibilidade presumível em Medicaid e CHIP.

  Tópicos relacionados

  Manutenção do esforço

  Os estados devem manter os padrões, metodologias e procedimentos de elegibilidade Medicaid e CHIP para crianças que não sejam mais restritivos do que aqueles em vigor a 23 de Março de 2010 como condição para receber financiamento federal para Medicaid. Esta disposição de manutenção do esforço (MOE) é aplicável a estados com níveis de elegibilidade que não excedam 300 por cento do FPL. Os Estados com níveis de elegibilidade superiores a 300 por cento do FPL têm a opção de manter os níveis de cobertura ou reduzi-los para 300 por cento do FPL. As disposições do MOE na Medicaid e CHIP foram prorrogadas até ao Ano Fiscal Federal de 2027 ao abrigo das Leis HEALTHY KIDS e ACCESS, e podem ser encontradas nas secções 2105(d)(3), 1902(a)(74), e 1902(gg)(2) da Lei da Segurança Social. Para mais informações sobre a extensão do MOE, ver SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB).

  Monitorização da Substituição da Cobertura em CHIP

  Os Estados são obrigados a incluir no seu plano estatal uma descrição dos procedimentos utilizados para assegurar que a cobertura CHIP não substitui a cobertura ao abrigo dos planos de saúde de grupo. Os Estados utilizam vários procedimentos para impedir a substituição da cobertura, tais como a monitorização de dados de inquéritos ou bases de dados de seguros privados, ou a aplicação de um período de espera para indivíduos que já não estão inscritos na cobertura privada. Este requisito pode ser encontrado na secção 2102(b)(3)(C) da Lei da Segurança Social. Informação adicional sobre as apólices específicas do CHIP.

  Prazos de espera dos estados.h3>Waivers and Demonstrations

  Os estados podem candidatar-se ao CMS para a secção 1115 da autoridade de demonstração se estiverem interessados em renunciar às regras do título XXI que são aplicáveis a uma população no plano estatal CHIP.

  Terceira Responsabilidade da Parte (TPL)

  Os estados são obrigados a tomar todas as medidas razoáveis para determinar a responsabilidade legal de terceiros tanto no CHIP como no Medicaid. Embora as crianças não estejam seguradas para se qualificarem para CHIP, pode haver situações em que outros tipos de terceiros possam ser responsáveis por algumas despesas de saúde, tais como seguro automóvel na sequência de um acidente automóvel. Os Estados devem identificar terceiros potencialmente responsáveis, determinar a responsabilidade de terceiros, evitar o pagamento de reclamações de terceiros, e recuperar o reembolso de terceiros, conforme o caso. Nos Estados que têm elegibilidade contínua, a obtenção de outra cobertura de seguro de saúde após a determinação da elegibilidade inicial não terá impacto na elegibilidade até à renovação anual, contudo, os Estados são obrigados a implementar as apólices TPL.

  A aplicação da TPL à CHIP tornou-se efectiva a 9 de Fevereiro de 2018. A Secção 53102(d) da Lei do Orçamento Balanceado (BBA) de 2018 alterou a secção 2107(e)(1)(B) da Lei da Segurança Social para aplicar à CHIP os requisitos da Medicaid TPL na secção 1902(a)(25) da Lei. Mais informação está disponível em CMCS Informational Bulletin-Junho 1, 2018 (PDF, 107.74 KB).