Escala de Coma de Glasgow/Escala de Coma (GCS)

Por que desenvolveu a Escala de Coma de Glasgow? Houve alguma experiência clínica que o inspirou a criar esta ferramenta para clínicos?

Como médico júnior no início dos anos 70, vi que decisões cruciais sobre pacientes com uma lesão cerebral aguda estavam a ser tomadas sobre as descobertas de uma mistura caótica de muitos sistemas diferentes e mal definidos para avaliar o seu chamado “nível consciente”. Vi como isto criou confusão sobre a gravidade da condição de um paciente, como minou a comunicação, e como isto levou a atrasos na detecção e actuação em mudanças clínicas e, mais importante, para evitar morbilidade e mortalidade.

Também era necessário um melhor sistema de avaliação para apoiar os interesses de Bryan Jennett no prognóstico, relacionando a gravidade precoce de um paciente com o seu resultado. O nosso objectivo era um método que fosse amplamente aceitável, cobrindo o espectro de graus de lesão de muitas causas – para além das unidades neurocirúrgicas especializadas, onde apenas uma minoria de doentes é gerida. O resultado foi deliberadamente chamado simplesmente, “Uma escala prática para avaliação da perda de consciência e coma”

Que pérolas, armadilhas e/ou dicas tem para os utilizadores da Escala de Coma de Glasgow? Existem casos em que foi aplicada, interpretada, ou utilizada de forma inadequada?

P>Primeiro: distinguir entre o uso da Escala e o seu total ou soma derivada Escala.

O objectivo da Escala é descrever e comunicar a condição de um paciente individual através da classificação separada e multidimensional das suas respostas oculares, verbais e motoras. Continua a ser o método apropriado para este fim.

A Pontuação veio alguns anos mais tarde. Tínhamos atribuído números aos passos em cada resposta para que pudessem ser facilmente utilizados na investigação; a tentação de agregar os 3 numa pontuação total tornou-se irresistível! A pontuação total é muito útil como um resumo da gravidade em grupos e em classificação. Fornece um índice aproximado num indivíduo, mas transmite menos informação do que a escala. Se uma ou outra resposta não puder ser avaliada, uma pontuação total não pode ser derivada mas a informação nas restantes respostas da escala ainda pode informar a gestão.

Segundo: a fiabilidade da escala pode ser elevada, mas não pode ser assumida, nem deixada ao acaso.

No decurso de uma revisão da escala tomei consciência de que ao longo dos anos do surgimento de variações bastante amplas tanto na forma como é avaliada como no nível de reprodutibilidade. A avaliação consistente é promovida pela formação e experiência e, para as apoiar, criámos um website contendo um vídeo que estabelece uma abordagem padrão e estruturada (GlasgowComaScale.org).

Aí estão os ajustes ou actualizações que faria à escala, dadas as recentes mudanças na medicina, como a imagiologia, ou os dados e investigação que temos agora sobre a concussão?

P>Tenho frequentemente considerado a necessidade de mudanças e estou ciente de muitas propostas. Os derivados da escala têm sido descritos, mas têm reflectido perspectivas limitadas. Uma visão demasiado complexa levou a uma avaliação limitada a apenas 3 passos na escala motora, a Escala Motor Simplificada; esta pode ter aplicação em triagem imediata em lesões graves, mas é inadequada para a grande maioria dos pacientes com lesões menores. As opiniões de que é necessário um sistema mais elaborado incorporando mais características, por exemplo nos cuidados neurointensivos, ignoram que sempre se pretendeu que outros sinais fossem avaliados, mas, a par da escala, não se deve colocar em pontuações ainda mais complexas.

A escala parece ainda ser valiosa para fornecer uma linguagem comum em todo o espectro da capacidade de resposta numa vasta gama de circunstâncias clínicas. Não me convenci de que as mudanças sejam apropriadas, para além de simplificar e arrumar alguns dos termos.

Avaliação de um paciente com a escala e a utilização de outras investigações, tais como a imagiologia, interagiram e sobrepuseram lugares na gestão. Os resultados da escala fornecem indicações para a realização de imagens, e para depois interpretar as implicações clínicas dos seus resultados. Um scan não diz como é o paciente.

O desafio em trabalhar na concussão é a falta de uma forma independente, biologicamente sã, de a separar de forma acentuada e definitiva dentro do espectro de perturbações cerebrais leves e induzidas por trauma. O acordo sobre limiares práticos e operacionais, talvez baseados em graus e durações de deficiência de orientação e abertura dos olhos, poderia ajudar na investigação e cuidados clínicos.

Outros comentários? Alguma nova investigação ou artigos sobre este tópico em preparação? Tendo desenvolvido a ferramenta em 1974, qualquer pensamento sobre a amplitude da sua utilização (mesmo sendo aplicada a alterações atraumáticas da consciência)?

O 40º aniversário da escala foi a alavanca usada por alguns colegas para me estimular a juntar-me a eles na realização de uma revisão minuciosa de como se tinha saído, onde está agora e o que poderá ser apropriado no futuro.

Os resultados desta incluem:

• Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. A Escala de Coma de Glasgow aos 40 anos: resistindo ao teste do tempo. A Lancet Neurology 2014; 13: 844 – 54.

• Teasdale G. Quarenta anos depois: Actualização da Escala de Coma de Glasgow. Tempos de Enfermagem. 2014; 110(42).

• Reith FC, Lingsma HF, Gabbe BJ, Lecky FE, Roberts I, Maas AIR. Efeitos diferenciais da Pontuação da Escala de Coma de Glasgow e seus Componentes: Uma análise de 54.069 pacientes com traumatismo cranioencefálico. Lesão. 2017;48(9):1932-1943.

• Reith FC, Van den brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AI. A fiabilidade da Escala de Coma de Glasgow: uma revisão sistemática. Med. de cuidados intensivos. 2016;42(1):3-15.

• Reith FC, Synnot A, Van den brande R, Gruen RL, Maas AI. Factores que Influenciam a Fiabilidade da Escala de Coma de Glasgow: Uma Revisão Sistemática. Neurocirurgia. 2017;80(6):829-839.

• GlasgowComa Scale.org – Um website, baseado num vídeo instrucional, para promover a comunicação sobre a escala e as boas práticas na sua utilização

Talvez a confirmação mais eloquente de que a escala encontrou valor e aceitação generalizada para muitos fins tenha surgido na descoberta, feita como parte da revisão, de que é agora utilizada por neurocirurgiões em mais de 80 países em todo o mundo e foi traduzida para cerca de 60 línguas.