Lesões agudas nos dedos: Parte I. Tendões e Ligamentos

Lesões Comuns

Técnicas transversais podem ser usadas para diagnosticar lesões ligamentares e tendinosas comuns. A maior parte das lesões requer a colocação de talas e acompanhamento para avaliar o processo de cicatrização.

JUÍZO DO TÊNDULO EXTENSOR NO DIP JOINT

Lesão ao tendão extensor na articulação DIP, também conhecida como dedo de martelo (Figura 2), é a lesão mais comum do tendão fechado do dedo. O dedo do martelo é normalmente causado por um objecto (por exemplo, uma bola) que atinge o dedo, criando uma flexão vigorosa de um DIP prolongado. O tendão extensor pode ser esticado, parcialmente rasgado, ou completamente rompido ou separado por uma fractura de avulsão da falange distal.9

Patientes com dedo de maço presentes com dor na articulação DIP dorsal; incapacidade de estender activamente a articulação; e, frequentemente, com uma deformidade característica de flexão. É importante isolar a articulação DIP durante a avaliação para assegurar que a extensão é do tendão extensor e não do escorregamento central. A ausência de extensão passiva total pode indicar um entalamento ósseo ou de tecido mole que requer intervenção cirúrgica.4,7,10 As fracturas de avulsão de Bony estão presentes num terço dos pacientes com o dedo em martelo.11,12

Se não houver fracturas de avulsão nas radiografias, a articulação DIP deve ser entalada numa posição neutra ou ligeiramente hiper-extensível durante seis semanas13; a articulação PIP deve permanecer móvel. Uma revisão da Cochrane14,15 confirmou que todas as talas disponíveis obtêm resultados semelhantes. Além disso, a utilização de fios cirúrgicos (ou seja, fixação da articulação afectada numa posição neutra, perfurando um fio através da articulação DIP à articulação PIP) não melhorou os resultados clínicos.14,15 A Figura 3 descreve diferentes tipos de talas.

Físicos devem aconselhar os pacientes com dedo de maço a não flexionar a articulação DIP durante o tratamento; o período de talas deve recomeçar sempre que ocorrer flexão. Uma revisão da Cochrane15 mostrou que a conformidade do paciente é o factor mais importante para o sucesso dos tratamentos com tala. A falange distal deve ser suportada durante as alterações da tala.16 Isto é difícil de conseguir sozinho, e o paciente pode precisar de regressar ao consultório médico para as alterações da tala. A necrose da pele pode ocorrer se a articulação DIP for excessivamente dilatada durante a tala. Se a pele se descolar, a articulação DIP está sobre-extendida. Permitir que a pele “respire” durante 10 a 20 minutos entre as alterações da tala minimiza o risco de maceração.

Os doentes podem continuar a participar em eventos desportivos durante o período de tala, e os médicos devem acompanhar os doentes de duas em duas semanas para assegurar a conformidade. Após seis semanas de tala, a articulação deve ser reexaminada. Se estiver presente uma extensão activa, a tala pode ser limitada a quando o paciente está a dormir e durante eventos desportivos por mais seis semanas.

O tratamento conservador é bem sucedido por até três meses, mesmo com apresentação tardia.11 Os critérios de referência incluem avulsões ósseas envolvendo mais de 30% do espaço da articulação ou a incapacidade de alcançar uma extensão passiva total. Apesar do tratamento adequado do dedo em martelo, é possível a flexão permanente da ponta do dedo. O dedo pode ficar deformado se a lesão não for tratada.17

FLEXOR DIGITORUM PROFUNDUS INJURY

Disrupção do tendão flexor do digitorum profundo, também conhecido como dedo de camisola (Figura 4), ocorre normalmente quando o dedo de um atleta apanha na roupa de outro jogador, geralmente enquanto pratica um desporto de combate como o futebol ou o râguebi. A lesão causa a extensão forçada da articulação DIP durante a flexão activa. O dedo anelar é o dedo mais fraco e é responsável por 75% das caixas de dedos de camisola.18 A lesão pode ocorrer se a força estiver concentrada na falange média ou na falange distal.

Um paciente com o dedo em jersey pode apresentar dor e inchaço no aspecto volar da articulação DIP e o dedo pode ser estendido com a mão em repouso. Pode haver uma terna plenitude se o tendão tiver sido retraído. O tendão do digitorum profundo deve ser avaliado isolando a articulação DIP afectada (ou seja, segurando as articulações MCP e PIP do dedo afectado em extensão enquanto os outros dedos estão em flexão) e pedindo ao doente para flexionar a articulação DIP.18,19 Se o tendão do digitorum profundo estiver danificado, a articulação não se moverá. O tendão do digitador flexor superficial deve ser avaliado segurando os dedos não afectados em extensão e pedindo ao doente para flexionar o dedo lesionado.19 Um tendão do digitador flexor superficial lesionado não produzirá qualquer movimento. A figura 5 ilustra estas técnicas.

O prognóstico para pacientes com o dedo de camisola piora se o tratamento for retardado e se estiver presente uma retracção grave do tendão.20 Os pacientes com confirmado ou suspeito dedo de camisola devem ser encaminhados para um ortopedista ou cirurgião de mão para tratamento.18

h3>CENTRAL EXTENSOR DE TÊNDULO DE RANHURA CENTAL

Lesão do tendão extensor de escorregamento central ocorre quando a articulação PIP é flexionada à força enquanto se estende activamente; é uma lesão comum em jogadores de basquetebol. O deslocamento volar da articulação PIP também pode causar rupturas do escorregamento central.21

A articulação PIP deve ser avaliada mantendo a articulação numa posição de 15 a 30 graus de flexão. Se a articulação PIP for ferida, o paciente não será capaz de estender activamente a articulação; no entanto, a extensão passiva deve ser possível. A ternura sobre o aspecto dorsal da falange média estará presente. Um atraso no tratamento adequado pode causar uma deformidade boutonnière (flexão da articulação PIP associada a hiperextensão das articulações DIP e MCP) (Figura 6). Uma deformidade boutonnière desenvolve-se normalmente ao longo de várias semanas à medida que as bandas laterais intactas do tendão extensor escorregam de forma inferior. Ocasionalmente, as deformidades de boutonnière ocorrem de forma aguda.

A articulação PIP deve ser entalhada em extensão total durante seis semanas se não houver avulsão ou se a avulsão envolver menos de um terço da articulação. Todas as talas disponíveis (Figura 3) podem ser usadas para tratar lesões PIP, excepto a tala de pilha, que é usada apenas para lesões DIP. Tal como no caso do dedo do martelo, a extensão da articulação PIP deve ser mantida continuamente. Se não for possível uma extensão passiva total, o médico deve encaminhar o paciente para um ortopedista ou cirurgião de mão.

As lesões da articulação PIP podem continuar a participar em eventos desportivos durante o período de tala, embora alguns desportos sejam difíceis de jogar com uma articulação PIP totalmente estendida. A duração das fissuras é a mesma que com o dedo de martelo.

JUNTOS LIGAMENTOSCOLATERAIS

Desvio ulnar ou radial forçado em qualquer uma das articulações interfalangeais pode causar rasgões parciais ou totais dos ligamentos colaterais. A articulação PIP está normalmente envolvida em lesões ligamentares colaterais, que são normalmente classificadas como “dedos encravados”

Lesão ligamentar colateral presente como dor localizada apenas no ligamento afectado. A lesão deve ser avaliada através da aplicação de tensão valgus ou varo à articulação envolvida em 30 graus de flexão enquanto a articulação MCP é flexionada a 90 graus; uma articulação MCP estendida apertará os ligamentos colaterais, inibindo a avaliação. O médico deve comparar a frouxidão do dedo lesionado com um dedo não lesionado. A radiografia pode demonstrar uma fractura de avulsão no ponto de inserção ligamentar.

Se as articulações estiverem estáveis e não existirem grandes fragmentos de fractura, a lesão pode ser tratada com fita adesiva de amigo (ou seja, fita adesiva do dedo lesionado, acima e abaixo da articulação, a um dedo adjacente) (Figura 7). Se o dedo anelar estiver envolvido, deve ser fixado ao quinto dígito, porque o quinto dígito é naturalmente estendido e facilmente ferido se exposto.

Patientes com lesões ligamentares colaterais podem continuar a participar em eventos desportivos, conforme os sintomas o permitam. Se as articulações estiverem instáveis com intervalos de movimento activos, os pacientes devem ser encaminhados para um ortopedista ou cirurgião de mão. Deve existir um limiar baixo de referência para as lesões ligamentares colaterais em crianças, porque a placa de crescimento está frequentemente envolvida.7,11

JUÍZO DA PLACA VOLAR

Hiperextensão de uma articulação do dedo, tal como um deslocamento dorsal, pode ferir a placa volar (Figura 8). A articulação PIP é geralmente afectada, e os danos ligamentares colaterais estão frequentemente presentes. A placa volar pode ser parcial ou completamente rasgada, com ou sem uma fractura de avulsão.11 A perda subsequente de estabilidade articular pode permitir ao tendão extensor puxar gradualmente a articulação para hiperextensão, causando deformidade.

Ternidade máxima será localizada no aspecto volar da articulação afectada. A extensão total e a flexão serão possíveis se a articulação for estável. Os ligamentos colaterais devem ser testados tal como as lesões ligamentares colaterais. As radiografias podem mostrar um fragmento de avulsão na base da falange envolvida.

Uma articulação estável sem um grande fragmento de avulsão deve ser talhada com uma tala de extensão progressiva (“tala de bloco”) (Figura 9) começando a 30 graus de flexão7,22 durante duas a quatro semanas, dependendo da gravidade da lesão; deve seguir-se a tala de bloco. O aumento semanal da extensão de uma tala de alumínio dorsal aumentará progressivamente o alcance do movimento.22 Em ferimentos menos graves, a articulação ferida deve ser colada com fita adesiva de buddy. Isto irá restringir alguma extensão e proporcionar apoio. Estas duas técnicas podem permitir que um paciente continue a participar em eventos desportivos mais cedo; no entanto, a participação depende do desporto e da posição do atleta; é difícil praticar alguns desportos com uma articulação PIP flexionada. Os critérios de encaminhamento incluem uma articulação instável ou um grande fragmento de avulsão.