Para quiropráticos: Conhecer 97140 Regras de facturação
As suas opções podem significar a diferença entre ser pago e não ser pago.
Por Heather M. Garcia, CBCS, CMAA, CMB
Aetna tomou uma decisão política nacional para o reembolso da quiroprática, que declara que quando a terapia manual (97140 Técnicas de terapia manual, uma ou mais regiões, cada 15 minutos) é realizada na mesma data de serviço (DOS) que um tratamento de manipulação quiroprática (98940-98943), a terapia manual será negada, automaticamente. Há duas opções para ultrapassar isto:
- Realizar o serviço de terapia manual num DOS diferente do ajuste (se o âmbito do seu estado de serviços o permitir); ou
- Submeter os serviços em conjunto, antecipar a negação, e submeter um recurso com os seus registos de tratamento.
Cuidado em mente: Os recursos funcionarão se for um fornecedor fora da rede e serão menos eficazes se for um fornecedor dentro da rede. Se estiver em rede, concordou com as políticas da Aetna (através dos seus contratos), e muito provavelmente terá de anular o reembolso por 97140. Os prestadores de serviços em rede não podem facturar ao doente. Os fornecedores fora da rede podem facturar o paciente, se necessário.
Aetna defende a sua política de negação automática. Uma revisão dos serviços determinou que 90% dos pacientes auditados que receberam terapia manual no mesmo dia que um tratamento quiroprático manipulador tiveram os serviços realizados na(s) mesma(s) região(ões), embora o modificador 59 O serviço de procedimento distinto é suposto ser utilizado apenas quando os serviços são realizados em diferentes regiões anatómicas.
Aplicar 97410 Apropriadamente
Por directrizes CPT®, 97140 descreve técnicas de terapia manual, tais como mobilização e manipulação, drenagem linfática manual, e tracção manual. Os ajustamentos quiropráticos têm o seu próprio conjunto de códigos (98940-98942, ou 98943 para uma extremidade). Se reportar um código de diagnóstico de subluxação, deve efectuar um ajustamento – especialmente se estiver num estado em que necessita de um nexo com a coluna vertebral para facturar qualquer outra coisa que não o ajustamento.
National Correct Coding Initiative (NCCI) reivindica que a terapia manual de edição (97140) seja feita com códigos de ajustamento quiroprático (98940-98942) quando executada na mesma região anatómica. Se os procedimentos forem realizados em regiões anatómicas separadas, pode relatá-los separadamente anexando o modificador 59 ao código de ajustamento (97410 é o procedimento da “coluna 2”). Se a reclamação for devidamente apresentada e apoiada por documentação, a seguradora deverá pagar por ambos os procedimentos.
Exemplo 1: O quiroprático realiza o ajustamento quiroprático (98940 tratamento quiroprático manipulador (CMT); coluna vertebral, 1-2 regiões) na região cervical. Em seguida, efectua terapia manual (97140) para a mesma região cervical. Os códigos de diagnóstico do doente reflectem uma subluxação cervical (739.1 Lesões não alopáticas, região cervical) e espasmos musculares (728.85 Espasmo muscular). A terapia manual (97140) não seria reembolsável neste cenário.
Exemplo 2: O quiroprático realiza o ajustamento quiroprático (98941 tratamento quiroprático manipulativo (CMT); coluna vertebral, 3-4 regiões) na região cervical e lombar. Ele ou ela executa então terapia manual (97140) no ombro do paciente. Os códigos de diagnóstico do doente são subluxação cervical (739,1), doença discal lombar degenerativa (722,52 Degeneração do disco intervertebral lombar ou lombossacral), capsulite adesiva (726,0 capsulite adesiva do ombro), e espasmos musculares (728,85). Os indicadores de diagnóstico ligam a terapia manual (97140) aos códigos de diagnóstico capsulite adesiva (726,0) e espasmos musculares (728,85). Neste cenário, a terapia manual seria reembolsável separadamente se fosse comunicada com o modificador 59 em anexo.
Para melhor apoiar o pagamento e minimizar as bandeiras vermelhas de auditoria, as notas do fornecedor devem incluir:
- Indicações para tratamento (terapia manual)
- Objectivos de tratamento associados aos serviços de terapia manual
- Medidas objectivas utilizadas para assegurar o progresso do paciente nos objectivos de tratamento
- Progressão para os objectivos de tratamento
- Que regiões, especificamente, foram tratadas com terapia manual e com o seu ajustamento quiroprático; estas áreas não devem coincidir se desejar receber um reembolso separado.
- Plano de tratamento (incluir frequência e duração)
Recurso de Punho Aetna
Com base na minha experiência de facturação à Aetna, não tem de esperar que a Aetna negue os seus pedidos de terapia manual da mesma sessão e ajustamento quiroprático para apresentar um recurso. Pode enviar as notas com o pedido original. Isto significa que tem de enviar as reivindicações em papel. As reclamações em papel têm um tempo de processamento mais longo e isto pode prejudicar o seu fluxo de caixa.
Se esperar por uma negação, pode obter um pagamento parcial nesse momento, e depois esperar pelo pagamento no segundo código (através do processo de recurso). Para escritórios mais pequenos, pode ser mais fácil esperar pela negação, porque será mais fácil acompanhar os recursos. Para escritórios de média a grande dimensão, pode ser mais fácil apresentar os pedidos originais com as notas, pelo que não terá de seguir o rasto de toneladas de recursos. Decida o que funciona melhor para a sua prática.
Facturação de várias modalidades
Nota que a Aetna normalmente só permite o pagamento de quatro modalidades por visita. Isto levanta uma questão: Se facturar por cinco ou seis modalidades, por exemplo, e Aetna pagar apenas por quatro modalidades, caso se dê ao trabalho de recorrer 97140?
Eu sugiro que não tenha de recorrer porque não receberá compensação adicional, em qualquer caso. Mas esteja ciente de que alguns planos da Aetna reembolsarão mais de quatro modalidades. Certifique-se, contudo, de que a sua definição de modalidade é a mesma que a da Aetna. Por exemplo, as visitas de escritório não fazem parte do limite das quatro modalidades. Isto significa que, quando apoiado por uma necessidade médica, pode efectuar uma visita ao escritório para além das quatro modalidades. Só porque a Aetna pagou em quatro códigos, não significa que tenham pago em quatro modalidades.
Para ajudar a garantir que os seus pedidos são processados correctamente, além de enviar as notas do seu médico com o pedido original, utilize indicadores de diagnóstico. A maior parte dos programas de facturação utilizam indicadores de diagnóstico por defeito para 1, 2, 3, etc., ou agora A, B, C, etc., nos novos formulários de reclamação, dependendo de quantos códigos de diagnóstico introduzir. Os apontadores de diagnóstico são subutilizados na facturação, especialmente no mundo da quiroprática. A utilização de indicadores de diagnóstico pode ajudar a diferenciar a(s) região(ões) ajustada(s) / manipulada(s) da(s) região(ões) em que o médico efectuou a terapia manual (97140).
Recursos adicionais: Aetna Clinical Policy Bulletin: Número de serviços quiropráticos: 0107
O que são ponteiros de diagnóstico?
P>Pontos de diagnóstico são os números (agora letras no novo formulário de pedido) na caixa 24E no formulário CMS 1500. Os apontadores de diagnóstico ligam o diagnóstico aos códigos CPT® aplicáveis que está a facturar. Por exemplo, pode ter três diagnósticos nos seus formulários de reclamação, mas cada um deles vai para apenas um dos códigos CPT® que está a facturar por esse dia. Explica a razão pela qual está a realizar o código CPT® específico.
Heather M. Garcia, CBCS, CMAA, CMB, está no negócio da facturação e consultoria médica há mais de 13 anos. Ela lançou a Smart Healthcare Solutions Corp. em 2005. Garcia tem sido uma testemunha especializada em julgamentos de litígios em Nova Iorque e também participou no Medical Assistant/Medical Coding and Billing Advisory Board for Lincoln Tech. É membro do Upper Saddle River, N.J., capítulo local.
