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Apresentação do Caso

Um paciente masculino de 69 anos de idade foi agendado para ser submetido a uma cirurgia de revisão de prótese da anca, uma vez que as suas queixas não foram aliviadas após a cirurgia de revisão de prótese total da anca direita a que tinha sido submetido após ter sido diagnosticado com coxartrose. Embora a história médica do paciente não revelasse nenhuma doença coexistente, excepto no caso de hiperplasia benigna da próstata, a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo foi determinada por ecocardiografia. Os seus achados electrocardiográficos (ECG) não eram notáveis e a fracção de ejecção (EF) era de 60%. Tinha tido três experiências anestésicas em dois procedimentos de substituição total da anca e uma ressecção transuretral do procedimento da próstata (TUR-P). Além disso, soube-se que tinha uma história de hipotensão resistente que se desenvolveu durante a extubação no final da cirurgia, à qual se submeteu há um mês. A avaliação pré-operatória anestésica realizada antes da cirurgia revelou uma química sanguínea normal e um hemograma completo. O paciente expressou que na sua experiência anestésica anterior, o seu coração parou no final da cirurgia, foi realizada uma intervenção imediata e ele permaneceu na unidade de cuidados intensivos. Após a obtenção do consentimento do paciente para anestesia combinada espinal-epidural, a pré-medicação foi realizada utilizando 2 mg de midazolam, 20 mg de famotidina e 10 mg de metoclopramida por via intravenosa (IV). Após o acesso intravenoso ter sido estabelecido no dorso da mão usando uma agulha de 18 Gauge (G) e 0,9% de NaCl na dose de 10 mL kg-1 foi administrado por via intravenosa, o paciente foi admitido na sala de operações e foi realizada monitorização de rotina. O paciente, que tinha disfunção diastólica ventricular esquerda e encontrou um problema durante a experiência anestésica anterior, foi submetido a cateterização da veia jugular interna direita para monitorização da pressão venosa central (PVC) e cateterização da artéria braquial direita para monitorização invasiva da pressão sanguínea. A anestesia combinada espinal-epidural foi administrada no espaço L4-5 sob anestesia local por uma única intervenção sem sangue usando uma agulha epidural de 18 G com o paciente em decúbito; o cateter foi inserido 6 cm no espaço epidural, o espaço espinal foi acessado através da agulha usando uma agulha espinal de 27 G, e a anestesia espinal foi realizada usando 3 mL de bupivacaína de 0,5%. Após a realização de raquianestesia, foi colocado o cateter peridural. Após o procedimento anestésico, o paciente foi colocado em posição supina e foi mantido nessa posição durante o decorrer da cirurgia. Foi atingido um nível de bloqueio T6 (torácico) e o procedimento cirúrgico foi iniciado 15 minutos após a indução anestésica.

A pressão arterial do paciente à admissão era de 143-90 mmHg, e os valores de pressão arterial sistólica estavam entre 143 e 87 mmHg e os valores de pressão arterial diastólica estavam entre 90 e 47 mmHg durante o período perioperatório. As alterações nos níveis de tensão arterial sistólica, diastólica e média do doente durante a anestesia são demonstradas na Figura 1. A perda média de sangue do paciente, que foi hemodinamicamente estável no período perioperatório, foi de 1000 mL, e recebeu duas unidades de suspensão eritrocitária, 1000 mL de colóide e 3000 mL de infusão cristalóide. As amostras de gases sanguíneos obtidas durante o decurso da cirurgia não revelaram qualquer anomalia. Nenhum anestésico local adicional foi injectado através do cateter epidural. Após a conclusão da cirurgia, 4,5 horas após a aplicação da anestesia, o paciente desenvolveu hipotensão e recebeu 50 mg de efedrina a intervalos determinados; e, entretanto, o nível de bloqueio foi de T10. Como a pressão arterial não aumentou apesar das injecções de efedrina, iniciou-se primeiro a infusão de dopamina a uma taxa de 3 mcg kg-1 min-1 e depois a infusão de noradrenalina a uma taxa de 5 mcg kg-1 min-1. Entretanto, não foi observada taquicardia ou dessaturação. O nível de glucose no sangue era de 226 mg dL-1, a CVP era de 3 cmH20, a hemoglobina era de 11 gr dL-1 e o nível de bloqueio era de L1. A duração total da cirurgia foi de quatro horas e trinta minutos. O ECG do paciente mostrou ritmo sinusal normal, e as suas enzimas cardíacas encontravam-se dentro dos intervalos normais. Na análise dos gases do sangue arterial, o pH era 7,28, pO2 era 87 mmHg, pCO2 era 16 mmHg, sPO2 era 96%, e HCO3 era 18 meq L-1. Uma vez que a hipotensão não pôde ser corrigida embora a dose de dopamina tenha aumentado até 20 mcg kg-1 min-1 e a dose de noradrenalina tenha aumentado até 29 mcg kg-1 min-1, foi considerada insuficiência adrenal e foram administrados 250 mg de metilprednisolona. O doente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos pós-operatória, e além da infusão de dopamina e noradrenalina foi iniciado o tratamento de infusão de metilprednisolona durante 5 dias, considerando a insuficiência adrenal. O nível de cortisol do paciente foi de 21,9 ng dL-1 (N: 5-23 ng dL-1) no quinto dia pós-operatório e 16 ng dL-1 no sexto dia pós-operatório. medida que a sua tensão arterial atingia níveis normais às 4 horas de permanência na unidade de cuidados intensivos, as infusões de dopamina e noradrenalina eram gradualmente reduzidas e interrompidas no prazo de oito horas. A terapia com metilprednisolona foi descontinuada cinco dias depois, diminuindo gradualmente a dosagem. O paciente teve alta após a sua tensão arterial e estado geral terem melhorado.

P>Monitorização hemodinâmica perioperatória do caso

Min: minuto; SAP: pressão arterial sistólica; DAP: pressão arterial diastólica; MAP: pressão arterial média. Os valores da pressão arterial são dados a intervalos de 15 min.

Após quase um mês, o paciente foi-nos consultado para uma cirurgia de revisão femoral da anca. O protocolo Addison pré-operatório foi recomendado para o paciente, que foi avaliado pelo departamento de endocrinologia para insuficiência adrenal. A sua hormona adrenocorticotrópica pré-operatória (ACTH), cortisol, factor de crescimento 1 semelhante à insulina (IGF-1), níveis de somatomedina C, e testes de função tiroideia estavam normais. Foi iniciado o protocolo Addison e o doente foi admitido no bloco operatório após 2 mg de pré-medicação de midazolam e 10 mL kg-1 de infusão de cristalóide e foi monitorizado. Foi submetido a cateterizações da veia jugular direita e da artéria radial esquerda sob anestesia local. Após desinfecção do local cirúrgico, a área foi coberta com uma cobertura estéril, o espaço espinal foi acedido no espaço L4-5 com uma única intervenção sem sangue realizada com uma agulha espinal de 25 G sob anestesia local com o paciente em posição lateral e a raquianestesia foi realizada com 2,5 mL de 0,5% de bupivacaína. As medições da tensão arterial e hemodinâmica do paciente foram normais à admissão na sala de operações e durante a cirurgia; a sua CVP foi de 7-10 cmH2O, a tensão arterial sistólica foi de 121-138 mmHg, a tensão arterial diastólica foi de 66-72 mmHg, a pressão de pulso foi de 72-61 min-1 e os valores de saturação de oxigénio foram entre 96% e 100%. A duração total da cirurgia foi de uma hora e nenhum problema como a arritmia, hipotensão, problemas respiratórios ou bradicardia foi encontrado durante a cirurgia. Os níveis de cortisol do paciente eram normais no período pré-operatório (2,77 ng dL-1), após indução (11,24 ng dL-1) e no período pós-operatório (8,23 ng dL-1). Os valores dos gases arteriais no pré-operatório foram os seguintes: pH: 7,46, pO2: 68,9 mmHg, pCO2: 29, sPO2: 96,5%, e HCO3: 23,1 mEq L-1; enquanto os valores dos gases arteriais pós-operatórios foram os seguintes: pH: 7,41, pO2: 112 mmHg, pCO2: 32 mmHg, sPO2: 98,8%, e HCO3: 21,5 mEq L-1. A terapia com esteróides foi administrada durante seis dias no período pós-operatório, e depois interrompida através da diminuição gradual da dosagem. O paciente que não desenvolveu hipotensão durante o seu seguimento na unidade de cuidados intensivos, foi transferido para a enfermaria após 24 horas. Além disso, foi obtido o consentimento do paciente para partilhar a sua situação clínica numa revista científica.