Rácio Ventilação/Perfusão

Distribuições em Doenças Pulmonares.

Figure 4-25 mostra uma distribuição típica dos rácios ventilação-perfusão de um paciente com DPOC. A distribuição é típica do padrão observado em pacientes que se acredita terem, predominantemente, enfisema.105 O painel superior mostra que as retenções e excreções medidas (pontos, linhas tracejadas) se desviaram muito das esperadas num pulmão homogéneo com a mesma ventilação total e fluxo sanguíneo (linhas sólidas). Consistente com isto, o painel inferior mostra uma ampla distribuição bimodal, com grandes quantidades de ventilação para unidades pulmonares com rácios de ventilação-perfusão extremamente elevados (espaço morto alveolar). Note-se a pequena derivação de 3,1%. A ligeira hipoxemia neste paciente (Po2 arterial de 63 mm Hg) explica-se principalmente pelo ligeiro deslocamento do modo principal de fluxo sanguíneo para a esquerda do normal. Presumivelmente, o modo de alta relação ventilação-perfusão reflecte ventilação para unidades pulmonares em que muitos capilares foram destruídos pelo processo enfisematoso, reduzindo a sua perfusão. Os doentes com embolia pulmonar aguda mostram frequentemente um padrão de relação ventilação-perfusão semelhante ao da Figura 4-25. Isto é bem explicado pela ventilação contínua em regiões embolizadas com má perfusão. Por vezes também se vêem shunts, possivelmente de atelectasias dispersas, possivelmente de edema, e possivelmente de shunts da direita para a esquerda através de um forame oval patenteado quando a pressão atrial direita é elevada.

Patientes com DPOC cuja lesão predominante é bronquite grave mostram geralmente um padrão diferente. A principal anomalia na distribuição é uma grande quantidade de fluxo sanguíneo que vai para unidades pulmonares com rácios de ventilação-perfusão muito baixos, entre 0,005 e 0,1. Isto explica a hipoxemia mais grave neste tipo de doentes e é consistente com uma grande derivação fisiológica. Presumivelmente, as baixas taxas de ventilação-perfusão em algumas unidades pulmonares são o resultado de vias respiratórias parcialmente obstruídas devido à retenção de secreções e doenças das vias respiratórias que reduzem o diâmetro das vias respiratórias. No entanto, é interessante que estes pacientes geralmente não mostram muitas manobras (fluxo de sangue para alvéolos não ventilados), e uma possível explicação é a ventilação colateral. Deve salientar-se que as distribuições encontradas na bronquite crónica grave mostram uma variabilidade considerável.

Um padrão particularmente interessante de rácios ventilação-perfusão foi observado em alguns pacientes com asma, mesmo em remissão.106 A Figura 4-26A mostra um aspecto bimodal óbvio, com cerca de 25% do fluxo total de sangue a ir para unidades pulmonares com rácios ventilação-perfusão na região de 0,1. Contudo, não houve fluxo de sangue para unidades não ventiladas. Quando este paciente recebeu um broncodilatadoradrenérgico por aerossol β, a distribuição mudou, como se mostra na Figura 4-26B. Houve um aumento acentuado da quantidade de fluxo sanguíneo para unidades de baixa relação ventilação-perfusão, e isto foi associado a uma diminuição correspondente em Po2 arterial de 81 para 70 mm Hg. Contudo, o padrão foi de curta duração; 5 minutos mais tarde, a distribuição tinha voltado ao padrão mostrado na Figura 4-26A, e o Po2 voltou ao nível do pré-broncodilatador. Os efeitos broncodilatadores do medicamento sobre o fluxo de ar tiveram uma duração muito maior.

Tal queda no Po2 arterial é frequentemente observada nos asmáticos após a terapia com broncodilatadores mesmo com um fluxo de ar melhorado.60,61 A razão para a redistribuição do fluxo de sangue é provavelmente que os vasos sanguíneos que fornecem as unidades de baixa taxa de ventilação-perfusão hipóxica dilatam preferencialmente em resposta aos agonistasadrenérgicos do β. Os broncodilatadores modernos causam menos hipoxemia do que o mostrado na Figura 4-26 e também menos deterioração na distribuição da relação ventilação-perfusão.

Foi surpreendente que este paciente quase assintomático tivesse tanta desigualdade na relação ventilação-perfusão como o mostrado na Figura 4-26. A extensão da anormalidade da distribuição sugere que houve muito mais anomalias no pulmão, incluindo obstrução de pequenas vias respiratórias, do que as indicadas pelos sintomas do paciente. Um modelo de pulmão consistente com os dados observados é que metade das pequenas vias respiratórias pode ter sido totalmente ocluída por tampões mucosos e/ou edema de parede das vias respiratórias, e que o pulmão por elas subtendido foi ventilado através de canais colaterais. No entanto, é de salientar que nem todos os asmáticos bem geridos apresentam tais distribuições anormais de rácios de ventilação-perfusão. Em alguns, a distribuição é unimodal com pouco ou nenhum aumento na dispersão. É importante notar que a extensão da desigualdade entre os rácios ventilação-perfusão não pode ser prevista a partir da deterioração da espirometria.

Pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo mostram geralmente um espectro completo de anomalias do rácio ventilação-perfusão, especialmente shunt, mas também regiões com baixo rácio ventilação-perfusão, áreas com rácio ventilação-perfusão normal, regiões com rácio ventilação-perfusão elevado, e aumento da ventilação do pulmão não perfumado.

Técnicas mais recentes estão a ser desenvolvidas para imagear e quantificar a correspondência ventilação-perfusão, e mesmo o Po2 alveolar, mas ainda não têm a resolução da técnica de eliminação de múltiplos gases inertes.6,107 Contudo, com resolução espacial e temporal suficiente, tais métodos poderiam ser úteis para determinar se as regiões de ventilação-perfusão elevada em doentes com DPOC (ver Fig. 4-25) são de facto explicadas pela bula enfisematosa ou se a distribuição bimodal de ventilação-perfusão encontrada na asma (ver Fig. 4-26) é fixada regionalmente ou se se move em torno de.