Vergrößerte Lymphknoten und Ausschlag bei einem Mann mediterraner Herkunft
Diskussion
Bei unserem Patienten waren rezidivierendes Fieber und Lymphadenopathie die vorherrschenden Symptome und Befunde über einen längeren Zeitraum. Zunächst wurde eine Sarkoidose mit Nierenbeteiligung vermutet, da sie mit der Anamnese des Patienten übereinstimmte und keine anderen wahrscheinlichen Diagnosen identifiziert wurden. Nach längerer Untersuchung wurde bei dem Patienten ein klassisches Kaposi-Sarkom mit Beteiligung der Haut und der Eingeweide (Magen) diagnostiziert. Eine immunsuppressive Therapie kann zur Entstehung eines Kaposi-Sarkoms beitragen, aber unser Patient wurde erst mit Kortison behandelt, nachdem sein Krankheitsbild bereits etabliert war. Kortison kann dennoch zur Entwicklung von Läsionen der Haut und der Eingeweide beigetragen haben (3). Der Patient wurde über mehrere Jahre hinweg mehrfach mit Infektionen hospitalisiert, aber es wurden nie Anzeichen einer Immunschwäche festgestellt. Die Nierenbiopsie wurde nach der Diagnose eines Kaposi-Sarkoms erneut von einem Pathologen ausgewertet, der jedoch keine typischen histopathologischen Zeichen finden konnte, die mit dieser Krankheit übereinstimmen. Es ist nicht sicher, dass das Kaposi-Sarkom den gesamten Krankheitsverlauf bei diesem Patienten erklären kann, der auch mehrere schwere Infektionen und die Diagnose einer interstitiellen Nephritis unbekannter Herkunft aufwies. Einige dieser komorbiden Erkrankungen sind wahrscheinlich nicht auf das Kaposi-Sarkom zurückzuführen, ergeben aber dennoch ein verwirrendes Bild, das die Diagnose erschwert. Fünf Jahre vor der Diagnose war eine Lymphknotenbiopsie aus der Achselhöhle als „eigenartig“ beschrieben worden, aber es war keine eindeutige Schlussfolgerung gezogen worden. Bei der erneuten Auswertung stellte sich heraus, dass die Biopsie mit einem Kaposi-Sarkom übereinstimmte. Vielleicht hätte die Diagnose früher gestellt werden können, wenn diese Biopsie zur Zweitmeinung geschickt worden wäre.
Das Kaposi-Sarkom ist ein multifokaler, niedriggradiger, vaskulärer Tumor, der die Haut, die Schleimhäute und die Eingeweide betreffen kann (3). Die Erkrankung wurde erstmals 1872 von dem österreichischen Arzt Moritz Kaposi in fünf Fallberichten beschrieben, in denen er die Erkrankung als „idiopathisches multiples pigmentiertes Sarkom“ bezeichnete (4, 5). In den Fallberichten beschrieb er Ödeme und purpurfarbene Knötchen auf der Haut, meist an Händen und Füßen. Er führte auch eine Mikroskopie von Hautbiopsien durch und beschrieb kleine runde Zellen (Spindelzellen), kleine hämorrhagische Bereiche mit Knötchen und Pigmentierung (Hämosiderin). Alle fünf Patienten starben innerhalb von 2-3 Jahren.
Im Jahr 1994 wurden bei Patienten mit AIDS-assoziiertem Kaposi-Sarkom (6) herpesvirusähnliche DNA-Sequenzen identifiziert, die den Namen Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8) erhielten. HHV-8 ist ein Mitglied der Familie der Gamma-Herpesviren. Gamma-Herpesviren verursachen Tumore, lymphoproliferative Störungen und Lymphome bei Mensch und Tier. Es wird vermutet, dass HHV-8 von Tieren in Afrika auf Menschen in den Mittelmeerländern übertragen wurde. Die meisten primären HHV-8-Infektionen verlaufen asymptomatisch (3). Der genaue Übertragungsweg des Virus ist unbekannt, aber das Virus kann durch Geschlechtsverkehr übertragen werden und ist auch im Speichel nachweisbar. Eine Mutter-Kind-Übertragung des Virus ist in Afrika nachgewiesen worden (7). HHV-8 ist notwendig, aber nicht hinreichend für die Entwicklung des Kaposi-Sarkoms (3).
Die Krankheitsentwicklung ist abhängig von beitragenden Faktoren wie chronischer Entzündung und Immunsuppression (8). HIV fördert indirekt die Replikation des HHV-8-Virus durch Unterdrückung des Immunsystems und durch die Produktion von Zytokinen. Das Kaposi-Sarkom ist der häufigste Tumor bei AIDS-Patienten, aber HIV allein kann das Kaposi-Sarkom nicht verursachen (6).
Die Prävalenz von HHV-8 variiert stark, von Gebieten mit hoher Endemie in Afrika südlich der Sahara (30-70 %) über eine mittlere Prävalenz in Mittelmeerländern (5-20 %) bis hin zu einer geringen Prävalenz in Nordeuropa und Japan (<5 %) (3, 9). Die HHV-8-Prävalenz spiegelt die Inzidenz des Kaposi-Sarkoms in diesen Ländern wider. Nur zwischen drei und neun Fälle von Kaposi-Sarkom wurden jährlich an das Krebsregister von Norwegen gemeldet (2003-2012) (10).
Das Kaposi-Sarkom wird anhand der Epidemiologie, der zugrunde liegenden Ätiologie und der klinischen Ausprägung in vier Typen eingeteilt. Es gibt eine große Überlappung zwischen den verschiedenen Typen, sowohl in der klinischen Symptomatik als auch in der Prognose, wobei die indolenteren Fälle meist Hautläsionen aufweisen, während die aggressiveren Formen häufiger die Schleimhäute und Eingeweide betreffen. Das klassische Kaposi-Sarkom tritt am häufigsten bei älteren Männern mit osteuropäischer oder mediterraner Herkunft auf. Das endemische Kaposi-Sarkom war vor der AIDS-Epidemie die häufigste Form in Afrika. In Uganda machte das Kaposi-Sarkom im Jahr 1971 3-9 % aller Krebsfälle aus. Seit den 1980er Jahren ist das AIDS-assoziierte Kaposi-Sarkom die dominierende Form in Afrika. Das AIDS-assoziierte Kaposi-Sarkom hat einen aggressiveren Verlauf als das endemische Kaposi-Sarkom, kann aber durch eine effektive HIV-Behandlung verlangsamt oder zur Rückbildung gebracht werden. Das iatrogene Kaposi-Sarkom tritt bei immunsupprimierten Patienten auf, die eine Organtransplantation erhalten haben, insbesondere bei ethnischen Gruppen, die für das klassische Kaposi-Sarkom in den Mittelmeerländern anfällig sind (3). Unser Patient passt am besten in die Kategorie des klassischen Kaposi-Sarkoms, vor allem aufgrund seiner Herkunft und dem Fehlen einer HIV-Infektion oder iatrogener Immunsuppression.
Die histopathologischen Befunde sind bei den vier Typen identisch, wobei der typischste histopathologische Befund Spindelzellen sind. Die Krankheit verläuft in drei histologischen Stadien: Das erste ist das „Patch-Stadium“ und ist durch flache, makuläre Läsionen gekennzeichnet. Das nächste Stadium ist durch Plaques gekennzeichnet, während das letzte, das Tumorstadium, durch knotige Läsionen gekennzeichnet ist. Diese histologischen Veränderungen können leicht übersehen werden (5).
Die Behandlung des Kaposi-Sarkoms variiert je nach klinischem Typ und Symptomen. Beim Fehlen von Symptomen kann die Behandlung aufgeschoben werden. Relevante Behandlungen sind die chirurgische Exzision, topisches Interferon alfa-2b, Strahlentherapie und systemische Chemotherapie (5). Da es keine Behandlung gibt, die HHV-8 ausrotten kann, ist es fraglich, ob das Kaposi-Sarkom geheilt werden kann (11). Ein auf die Haut begrenztes Kaposi-Sarkom spricht in der Regel gut auf eine Chemotherapie an, während knotige Läsionen mit einem kürzeren progressionsfreien Überleben verbunden sind (12). Es gibt nur wenige Leitlinien für die Behandlung, und der Krankheitsverlauf nach verschiedenen Behandlungsformen wurde hauptsächlich in retrospektiven, beobachtenden Studien mit unterschiedlichen Ergebnissen beschrieben. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 28 Monaten zeigte eine Studie, dass 55,5 % der Patienten eine Krankheitsprogression aufwiesen und 2,3 % an einem Kaposi-Sarkom gestorben waren (12). In einer anderen Studie betrug das mediane progressionsfreie Überleben nach einer systemischen Chemotherapie 11,7 Monate, während die Hälfte aller Patienten nach 28,5 Monaten gestorben war (13). Eine italienische Studie ergab, dass nur 12,2 % der Patienten mit Kaposi-Sarkom an der Erkrankung starben. Allerdings handelte es sich dabei um eine Kohorte älterer Patienten (das mittlere Sterbealter lag bei 82 Jahren für Frauen und 85 Jahren für Männer), und die meisten starben an kardiovaskulären Erkrankungen (14).