Wie man Antibiotika für Staphylokokken-Aureus-Infektionen auswählt

Der gemeinsame Nenner praktisch aller für die Podologie relevanten Antibiotika ist ihre Aktivität gegen S. aureus. Schließlich ist S. aureus der bei weitem vorherrschende Infektionserreger bei Haut- und Hautstrukturinfektionen der unteren Extremitäten. Die Auswahl eines geeigneten Medikaments gegen Staphylokokken ist eine schwierige Aufgabe angesichts des sich ständig ändernden Resistenzmusters dieses gefürchteten Organismus. Heute produzieren praktisch alle Stämme von S. aureus, die bei Infektionen der unteren Extremitäten gefunden werden, Beta-Lactamase. Beta-Lactamase (auch als Penicillinase bekannt) ist ein Enzym, das den Beta-Lactam-Ring spaltet und das Antibiotikum inaktiviert. Daher sollte die empirische Therapie bei Verdacht auf Staphylokokken-Infektionen immer ein Beta-Lactamase-stabiles Antibiotikum beinhalten. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, Antibiotika entweder als beta-Laktamase-stabil oder beta-Laktamase-empfindlich zu kategorisieren. Medikamente wie Amoxicillin und Ampicillin sind beta-Laktamase-empfindlich und sollten nicht zur Behandlung von Staphylokokken-Infektionen der unteren Extremitäten eingesetzt werden. Die Patienten beginnen oft eine Selbstbehandlung mit diesen Mitteln, da sie vielleicht noch ein paar Kapseln von einer Ohr- oder Zahninfektion übrig haben. Im Fuß sind sie jedoch nur von geringem Nutzen. Um die bakterielle Resistenz zu überwinden, kombinieren einige Medikamente ein Beta-Lactam-Antibiotikum und einen Beta-Lactamase-Inhibitor, wodurch eine stabile, neue Verbindung (wie Amoxicillin/Clavulanat, Ampicillin/Sulbactam, Piperacillin/Tazobactam und Ticarcillin/Clavulanat) mit guter Aktivität gegen Staphylokokken entsteht. Ein nützlicher Nebeneffekt dieser Ergänzungen ist die Erweiterung des Wirkungsspektrums auf B. fragilis, was die Antibiotika zu einer attraktiven Wahl macht, wenn anaerobe Bakterien ein Problem darstellen. Nafcillin, Oxacillin, Dicloxacillin und natürlich Methicillin, auch bekannt als die halbsynthetischen oder Penicillinase-resistenten Penicilline, sind alle Beta-Lactamase-stabil, ebenso wie die Cephalosporine und Carbapeneme. Historisch gesehen war Methicillin eines der ersten Medikamente, das entwickelt wurde, um die wachsende Zahl der Beta-Lactamase produzierenden S. aureus-Infektionen zu bekämpfen. Methicillin wird jedoch aufgrund von Nebenwirkungen nicht mehr verwendet. Der Hauptgrund, das Medikament zu kennen, ist, dass Organismen, die gegen die gesamte Klasse resistent sind, als „methicillinresistent“ bekannt geworden sind. Andere Antibiotika sind Beta-Lactamase-stabil und gegen Staphylokokken aktiv, da sie keine Beta-Lactam-Verbindungen sind und somit keinen Beta-Lactam-Ring enthalten (siehe „Andere Wirkstoffe“ in „Unterscheidung der Antibiotika-Kategorien“ unten). Obwohl sie unterschiedlich stark gegen S. aureus wirken, werden sie häufig zur Behandlung von Patienten eingesetzt, die eine Penicillin-Allergie haben. Ursprung und Auswirkungen von MRSA Kurz nach der Einführung von MRSA begannen Stämme von S. aureus aufzutauchen, die gegen Methicillin resistent waren. Derzeit liegen die Raten von nosokomialen methicillinresistenten Staph aureus (MRSA) auf vielen Intensivstationen bei 60 Prozent. Die Raten von MRSA in der Bevölkerung sind ebenfalls gestiegen, wobei eine aktuelle Studie die Zahl auf fast 40 Prozent beziffert. In früheren Berichten waren von MRSA-Isolaten in der Gemeinde vor allem Menschen mit bekannten Risikofaktoren für eine Kolonisierung betroffen. Zu diesen Risikofaktoren gehörten Patienten, die sich in Akut- oder Langzeitpflegeeinrichtungen aufgehalten haben, Personen, die sich kürzlich einer Antibiotikatherapie unterzogen haben, und Personen, die sich in der Nähe von Patienten aufhielten, die mit MRSA infiziert oder kolonisiert waren. Neuere Berichte beschreiben jedoch die Kolonisierung und Übertragung in Populationen ohne Risikofaktoren. Um zu verstehen, warum einige Medikamente gegen MRSA wirksam sind und andere nicht, ist es hilfreich, sich den Mechanismus der Resistenz anzusehen. Die Methicillin-Resistenz ist mit dem Penicillin-bindenden Protein 2a (PBP2a) verbunden. PBP2a wird durch das mec A-Gen kodiert und hat eine geringe Bindungsaffinität für Beta-Laktam-Antibiotika. Daher ist MRSA per Definition gegen alle derzeit verfügbaren Beta-Laktam-Antibiotika resistent. Im Laufe der Jahre hat Oxacillin in den Kultur- und Empfindlichkeitsberichten Methicillin als das Antibiotikum ersetzt, auf das man bei der Identifizierung von MRSA schaut. Oxacillin ist ein stabileres Medikament und ist widerstandsfähiger gegen den Abbau bei der Lagerung. Mit Oxacillin lassen sich auch eher heteroresistente Stämme nachweisen. Tatsächlich ist Methicillin nicht mehr im Einsatz und in den Vereinigten Staaten nicht mehr kommerziell erhältlich. Das Akronym MRSA wird aufgrund seiner historischen Rolle immer noch verwendet, um diese Isolate zu beschreiben. Man kann zwei Haupttypen der Methicillin-Resistenz bei Staphylokokken unterscheiden: hochgradige Resistenz und intermediäre oder grenzwertige Resistenz. Im Allgemeinen weisen nosokomiale MRSA-Stämme eine hohe Resistenz auf und sind nur gegenüber Medikamenten wie Vancomycin und Linezolid empfindlich. In der Gemeinschaft erworbene Stämme weisen eher eine mittlere oder grenzwertige Resistenz auf und sind weiterhin empfindlich gegenüber Medikamenten wie Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Minocyclin und gelegentlich Clindamycin. In seltenen Fällen hyperproduzieren einige S. aureus-Stämme Beta-Lactamase und weisen dadurch ein ähnliches Empfindlichkeitsmuster wie MRSA auf. Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitor-Verbindungen wie Amoxicillin/Clavulanat können gegen diese Isolate wirksam sein. Die Kreuzreaktivität zwischen Penicillin und Cephalosporinen ist oft ein Problem, besonders wenn ein Patient in der Vergangenheit eine Anaphylaxie hatte. Die oft zitierte Kreuzreaktionsrate von 10 Prozent basiert nicht auf strengen Studien. Die tatsächliche Zahl ist wahrscheinlich viel niedriger. Neuere Daten deuten darauf hin, dass die Kreuzreaktivität zwischen Penicillinen und Cephalosporinen der zweiten oder dritten Generation wahrscheinlich nicht höher ist als zwischen Penicillinen und anderen Klassen von Antibiotika. In den Fällen, in denen eine allergische Reaktion auftritt, wird angenommen, dass die Seitenkette und nicht der Beta-Lactam-Ring das Antigen ist. Fallstudie 1: Verschreibung von Antibiotika für eine schwangere Patientin Eine Situation, die häufig erhebliche Ängste hervorruft, ist die Behandlung einer Infektion bei einer schwangeren Patientin. Wie das folgende Szenario zeigt, kann man Antibiotika bei einer schwangeren Patientin sicher einsetzen, wenn man sich an die veröffentlichten FDA-Daten hält und genau weiß, welcher Organismus in einer bestimmten Situation vorherrscht. Eine 24-jährige schwangere Frau wird von ihrem Gynäkologen zur Behandlung eines infizierten eingewachsenen Zehennagels an Ihre Praxis überwiesen. Sie hat ein Rezept für Amoxicillin 500mg q8h erhalten. Sollten Sie das Amoxicillin fortsetzen oder sie auf ein anderes Antibiotikum umstellen? Die empirische Therapie in dieser Situation wird von zwei Faktoren bestimmt: dem wahrscheinlichsten infektiösen Organismus (Beta-Laktamase produzierender S. aureus) und der FDA-Schwangerschaftskategorie des zu verschreibenden Medikaments. Da Amoxicillin beta-Lactamase-empfindlich ist, muss auf ein Antibiotikum gewechselt werden, das beta-Lactamase-stabil ist. Das neue Medikament sollte außerdem aus der sichersten FDA-Risikokategorie stammen. Jedem von der FDA zugelassenen Medikament ist eine Risikokategorie für die Schwangerschaft zugeordnet. Die Kategorien A, B, C, D und X beziehen sich auf den potenziellen Schaden, den das Medikament für den Fötus darstellt. Kategorie A. Kontrollierte Studien zeigen kein Risiko. Adäquate, gut kontrollierte Studien an schwangeren Frauen haben in keinem Trimester der Schwangerschaft ein Risiko für den Fötus gezeigt. Es ist nicht überraschend, dass es keine Antibiotika in dieser Klasse gibt. Kategorie B (Penicilline, Cephalosporine, Clindamycin, Meropenem, Ertapenem, Erythromycin/Azithromycin, Metronidazol). Es gibt keine Hinweise auf ein Risiko beim Menschen. Das Risiko einer fötalen Schädigung ist gering, bleibt aber eine Möglichkeit. Es gibt viele nützliche Antibiotika in dieser Klasse. Kategorie C (Linezolid, Imipenem/ Cilistatin, Chinolone, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Vancomycin, Rifampin). Das Risiko kann nicht ausgeschlossen werden, aber der potenzielle Nutzen überwiegt die potenziellen Risiken. Kategorie D (Aminoglykoside, Tetracycline). Es gibt positive Hinweise auf ein Risiko. Diese Antibiotika sind akzeptabel in lebensbedrohlichen Situationen oder bei schweren Erkrankungen, bei denen sicherere Medikamente nicht eingesetzt werden können oder unwirksam sind. Kategorie X. In der Schwangerschaft kontraindiziert. Die Risiken überwiegen eindeutig jeden möglichen Nutzen für die Patientin. Es gibt keine Antibiotika in dieser Kategorie. Für den oben genannten Patienten kann man mehrere nützliche Anti-Staphylokokken-Mittel der Kategorie B in Betracht ziehen. Zum Beispiel wäre ein Beta-Lactamase-stabiles Penicillin oder ein Cephalosporin nicht nur aktiv gegen S. aureus, sondern würde auch zu den sichersten Medikamenten gehören, die wir verschreiben könnten. Fallstudie zwei: Antibiotikaeinsatz bei Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen Auch hier basiert die empirische Therapie auf dem Wissen um den wahrscheinlichsten Infektionserreger. Abhängig von dem gewählten Antibiotikum kann jedoch eine Dosisanpassung erforderlich sein. Ein Beispiel: Sie behandeln eine diabetische Fußinfektion mit oralen Antibiotika und möchten folgende Kombination verschreiben: – Clindamycin 300mg q8h p.o. – Ciprofloxacin 500mg q12h p.o. Die Patientin informiert Sie, dass sie dreimal pro Woche eine Hämodialyse erhält. Was bedeutet dies in Bezug auf die Anpassung der Antibiotikadosis? Zu den Faktoren, die die Dialysierbarkeit beeinflussen, gehören der Typ der Dialysemembran, die Blutflussrate, die Dialysatflussrate und die Ultrafiltrationsrate. Zu den medikamentenbezogenen Faktoren gehören das Molekulargewicht, die Proteinbindung und die Wasserlöslichkeit. Bei einigen Antibiotika ist keine Dosisanpassung erforderlich. Dazu gehören Moxifloxacin, Clindamycin, Azithromycin, Linezolid, Minocyclin, Metronidazol und Dicloxacillin. Diese können Dialysepatienten in ihrer üblichen Dosis verabreicht werden. Andere Medikamente erfordern eine Dosisanpassung. Es gibt Standardanpassungen für gängige orale Antibiotika für Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen (siehe „Eine Übersicht über Antibiotika-Dosisanpassungen für Hämodialysepatienten“ unten). In unserem Szenario erforderte nur Ciprofloxacin eine Dosisanpassung, während Clindamycin weiterhin in der üblichen Dosis gegeben werden konnte. Daher lautet die neue Verschreibung Clindamycin 300mg q6h po und Ciprofloxacin 250mg q12h. Fallstudie 3: Behandlung von Patienten mit Endokarditis-Prophylaxe Eine infektiöse Endokarditis kann verheerende Folgen haben. Obwohl die Richtlinien der American Heart Association klar besagen, dass eine Prophylaxe bei elektiven Eingriffen durch chirurgisch präparierte Haut nicht indiziert ist, ist sie bei Vorliegen einer Infektion gerechtfertigt. Inzision und Drainage von Abszessen und Debridement von infizierten Geschwüren können potenziell eine Bakteriämie hervorrufen, die das geschädigte kardiale Endothel und die prothetischen Klappen befallen kann. Durch die Anwendung der Empfehlungen der American Heart Association können wir dazu beitragen, potenziell lebensbedrohliche Komplikationen bei Risikopatienten zu verhindern. Vielleicht stellt sich eine 42-jährige Frau mit einem Staphylokokkenabszess am rechten Hallux vor, den Sie in Ihrer Praxis I&D behandeln wollen. Sie hat einen Mitralklappenprolaps (MVP) mit Regurgitation in der Anamnese und wurde angewiesen, bei jeder zahnärztlichen Behandlung Amoxicillin einzunehmen. Sie hat keine bekannten Medikamentenallergien. Benötigt diese Patientin eine Endokarditisprophylaxe und wenn ja, welches Antibiotikum wäre angemessen? Obwohl sie aufgrund ihres kardialen Zustands nur in die mittlere Risikokategorie fällt, wird dennoch eine Endokarditisprophylaxe empfohlen. Für die zahnärztliche Prophylaxe wäre Strep viridans der besorgniserregendste Organismus, weshalb unserer Patientin zur Einnahme von Amoxicillin geraten wurde. In unserem Szenario ist jedoch der Beta-Laktamase produzierende S. aureus von größter Bedeutung. Da er beta-Laktamase-empfindlich ist, wäre Amoxicillin eine ungeeignete Wahl. Damit sich eine Endokarditis entwickeln kann, sind zwei unabhängige Ereignisse erforderlich. Erstens muss ein Bereich des Endothels beschädigt werden und zweitens muss eine Bakteriämie durch Organismen auftreten, die in der Lage sind, sich an das beschädigte Endothel anzuheften. Eine Endokarditisprophylaxe wird für Patienten empfohlen, die ein statistisch höheres Risiko für eine Endokarditis haben als Menschen in der Allgemeinbevölkerung. Die American Heart Association hat diese Risikofaktoren wie folgt kategorisiert: Hohe Risikokategorie (Endokarditisprophylaxe empfohlen) 1) prothetische Herzklappen 2) frühere bakterielle Endokarditis Mäßige Risikokategorie (Endokarditisprophylaxe empfohlen) 1) erworbene Klappenfunktionsstörung 2) hypertrophe Kardiomyopathie 3) Mitralklappenprolaps mit Valvenregurgitation und/oder verdickten Segelklappen Vernachlässigbare Risikokategorie (Endokarditisprophylaxe nicht empfohlen) 1) vorherige koronare Bypass-Operation (CABG) 2) Mitralklappenprolaps ohne Regurgitation 3) physiolog, funktionelle oder harmlose Herzgeräusche 4) vorheriges rheumatisches Fieber ohne Klappenfunktionsstörung 5) Herzschrittmacher und implantierte Defibrillatoren Damit unsere Prophylaxe wirksam ist, muss sie zwei Bedingungen erfüllen. Erstens muss das Antibiotikum gegen den zu erwartenden Organismus aktiv sein. Zweitens muss das Antibiotikum zum Zeitpunkt der Operation die maximale Serumkonzentration erreichen. Im Falle von Methicillin-empfindlichem S. aureus (MSSA) gibt es mehrere Optionen. Oral Keine Penicillin-Allergie: Cephalexin 2g PO 1 Stunde vor der Operation Penicillinallergie: Clindamycin 600mg PO 1 Stunde vor der Operation Parenteral Keine Penicillinallergie: Cefazolin 1g IV 30 Minuten vor der Operation Penicillinallergie: Clindamycin 600mg 30 Minuten vor der Operation Da unser Eingriff in einer Praxis stattfindet und unser Patient keine Penicillinallergie aufweist, wäre die vernünftigste Option, 1 Gramm Cephalexin eine Stunde vor der Durchführung der I&D zu geben. Ein Leitfaden für neue Antibiotika Mehrere Antibiotika haben in den letzten Jahren an Berühmtheit gewonnen. Alle diese Antibiotika sind Beta-Laktamase stabil und besitzen Eigenschaften, die sie für die Behandlung von Infektionen der unteren Extremitäten nützlich machen. Wenn man sich diese Antibiotika näher ansieht, hat jedes von ihnen nützliche Eigenschaften. Ertapenem. Dies ist ein lang wirkendes parenterales Carbapenem. Durch die einmal tägliche Dosierung und sein breites Wirkungsspektrum ist es gut für die intravenöse Antibiotikatherapie zu Hause geeignet, insbesondere bei diabetischen Fußinfektionen. Es wurde über Kreuzresistenzen mit anderen Carbapenemen bei Pseudomonas berichtet. Die übliche Dosis ist 1g q24 Stunden IV Linezolid. Als erstes Mitglied der Oxazolidinon-Klasse von Antibiotika ist Linezolid breit gegen grampositive Bakterien einschließlich MRSA und VRE wirksam. Da das Medikament nach oraler Verabreichung eine 100-prozentige Bioverfügbarkeit aufweist, ist keine Dosisanpassung erforderlich, wenn ein Patient von einer parenteralen auf eine orale Therapie umgestellt wird. Frühe Berichte legten nahe, dass Linezolid für eine hohe Inzidenz von Thrombozytopenien verantwortlich war. Eine Analyse der HAP-Datenbank (Hospital Acquired Pneumonia) (n-1.019) zeigt jedoch, dass die Anwendung von Linezolid das Risiko für die Entwicklung einer Thrombozytopenie gegenüber Vancomycin nicht erhöht. Überwachen Sie das Blutbild wöchentlich, besonders wenn eine vorbestehende Myelosupression vorliegt. Die übliche Dosis ist 600mg q12h p.o. und IV Cefdinir. Dies ist ein orales Cephalosporin der dritten Generation, das sehr stabil gegenüber Beta-Laktamase ist. Veröffentlichte Studien haben gezeigt, dass Cefdinir 300mg q12h aktiver gegen Beta-Lactamase produzierende S. aureus ist und eine insgesamt höhere Erreger-Eradikationsrate aufweist als Cephalexin 500mg q6h. Die übliche Dosis ist 300mg q12h p.o. Moxifloxacin. Dies ist ein lang wirksames Chinolon mit Aktivität gegen MSSA (mediane MIC90= 0,06mg/ml) und B. fragilis (mediane MIC90= 1,0 mg/ml). Bei Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung erforderlich. Wie bei anderen Chinolonen wurde auch bei Moxifloxacin eine Verlängerung des QT-Intervalls beobachtet. Die übliche Dosis beträgt 400 mg q24h p.o. und i.v. Zusammengefasst Als allgemeine Regel gilt, dass sich die Wahl des Antibiotikums nach dem Organismus richten sollte, den Sie in einer bestimmten Situation erwarten. Ändern oder führen Sie das Antibiotikum basierend auf den Kulturergebnissen so bald wie möglich fort und vermeiden Sie eine längere empirische Therapie. Wenn Empfindlichkeiten bekannt sind, wählen Sie das Mittel mit dem engsten Spektrum, das die höchste Wirksamkeit und die geringste Toxizität aufweist. Dr. Kosinski ist Professor in der Abteilung für Medizin am New York College of Podiatric Medicine. Er ist Mitglied der Infectious Diseases Society of America und der American Society for Microbiology. CE-Prüfung #113 Wählen Sie die beste Einzelantwort auf jede der unten aufgeführten Fragen: 1. Welches der folgenden Antibiotika ist beta-Lactamase-empfindlich? A) Amoxicillin B) Amoxicillin/Clavulanat C) Ticarcillin/Clavulanat D) Piperacillin/Tazobactam 2. Welches der folgenden Antibiotika ist gegen MRSA wirksam? A) Cephalexin B) Linezolid C) Amoxicilin/Clavulanat D) Imipenem/Cilistatin 3. Welches der folgenden Antibiotika ist am sichersten für die Verschreibung an eine schwangere Patientin? A) Vancomycin B) Ciprofloxacin C) Cefdinir D) Minocyclin 4. Welche der folgenden Substanzen erfordert keine Dosisanpassung bei der Hämodialyse? A) Moxifloxacin B) Ciprofloxacin C) Caphalexin D) Amoxicillin/Clavulanat 5. Welcher der folgenden Patienten weist das größte Risiko für eine infektiöse Endokarditis auf? A) Eine 72-jährige Frau mit einem Herzschrittmacher B) Eine 68-jährige Frau mit einer Koronararterien-Bypass-Operation in der Vorgeschichte C) Ein 24-jähriger Student mit einem funktionellen Herzgeräusch D) Ein 58-jähriger Mann mit einem Mitralklappenersatz 6. Welches der folgenden ist ein lang wirkendes Carbapenem? A) Linezolid B) Ertapenem C) Cefazolin D) Cefdinir 7. Welches der folgenden ist ein Mitglied der Oxazolidinon-Klasse von Antibiotika? A) Moxifloxacin B) Ertapenem C) Cefdinir D) Linezolid 8. Welcher der folgenden Wirkstoffe ist ein orales Cephalosporin der dritten Generation? A) Moxifloxacin B) Ertapenem C) Cefdinir D) Linezolid 9. Welcher der folgenden Wirkstoffe wäre die beste Wahl für einen Patienten mit einer Penicillin-Allergie? A) Clindamycin B) Cefazolin C) Ticarcillin/Clavulanat D) Imipenem/ Cilistatin 10. Welches der folgenden Medikamente verlängert nachweislich das QT-Intervall? A) Cefdinir B) Cephalexin C) Moxifloxacin D) Linezolid Anweisungen zur Einreichung von Prüfungen Füllen Sie die frankierte Karte auf der folgenden Seite aus oder loggen Sie sich auf www.podiatrytoday.com ein und antworten Sie elektronisch. Innerhalb von 60 Tagen wird Ihnen mitgeteilt, ob Sie die Prüfung bestanden oder nicht bestanden haben. Ein Ergebnis von 70 Prozent oder mehr gilt als bestanden. Teilnehmer, die die Prüfung erfolgreich absolviert haben, erhalten ein Zertifikat. Antworten werden bis zu 12 Monate nach dem Veröffentlichungsdatum akzeptiert.

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