El PERC puede descartar con seguridad la embolia pulmonar en urgencias
Por Salynn Boyles, colaboradora de MedPage Today
Un protocolo de evaluación clínica demostró ser tan eficaz como los análisis de sangre y la tomografía computarizada en el ámbito de los servicios de urgencias para descartar la embolia pulmonar en pacientes de muy bajo riesgo en un ensayo clínico francés recientemente publicado.
El estudio PROPER cruzado y aleatorizado por grupos se llevó a cabo en 14 servicios de urgencias (ED) de Francia para evaluar la eficacia diagnóstica de los criterios de descarte de la embolia pulmonar (PERC) entre los pacientes de bajo riesgo con sospecha de embolia pulmonar (EP).
El uso del PERC se asoció con un diagnóstico inicial de EP más bajo, junto con una disminución del 8% de las exploraciones por TC innecesarias y una disminución media de 40 minutos en la estancia en urgencias, en comparación con la atención habitual.
El PERC es una medida de ocho factores objetivos relacionados con la EP: saturación arterial de oxígeno (SpO2) del 94% o inferior, hinchazón unilateral de las piernas, hemoptisis, traumatismo reciente o cirugía reciente, EP anterior o trombosis venosa profunda anterior, frecuencia de pulso de al menos 100 latidos/minuto, edad del paciente de 50 años o más y uso de estrógenos exógenos. Las calculadoras del PERC están disponibles en línea.
La prueba del dímero D y la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APC) se utilizan habitualmente en el ámbito de los servicios de urgencias para detectar la EP, pero existe la preocupación de que el uso excesivo de estas herramientas de cribado, especialmente la APC, haya conducido a un sobrediagnóstico de la EP, escribieron el autor principal del Grupo de Investigación PROPER, Yonathan Freund, MD, PhD, y sus colegas, en el JAMA del 13 de febrero.
La regla del PERC, introducida en 2004, se diseñó para reducir el exceso de pruebas de EP en el ámbito de los servicios de urgencias utilizando la evaluación clínica y la intuición del médico que los atiende.
En los servicios de urgencias de Estados Unidos, un PERC negativo (las ocho medidas negativas) ha demostrado ser altamente predictivo para descartar la EP. Sin embargo, varios estudios retrospectivos realizados en Europa mostraron una tasa de falsos negativos mucho mayor, lo que hace temer que el PERC no sea una herramienta útil en Europa y otras regiones con mayor prevalencia de EP que en Estados Unidos.
«Este ensayo clínico aleatorio multicéntrico de no inferioridad se llevó a cabo para probar la hipótesis de que el diagnóstico de EP puede excluirse con seguridad entre los pacientes de urgencias con una baja probabilidad clínica y una puntuación PERC de cero sin necesidad de realizar más pruebas diagnósticas», escribieron Freund y sus colegas.
El estudio incluyó a 1.916 pacientes que fueron aleatorizados por grupos (edad media de 44 años, 980 mujeres), con 962 asignados al grupo PERC y 954 asignados al grupo de control. En total, 1.749 pacientes completaron el ensayo.
En el grupo de control, la evaluación diagnóstica incluyó la valoración inicial del médico de una baja probabilidad de EP, seguida de una prueba de dímero D y una CTPA cuando el dímero D era positivo. En el grupo del PERC, una puntuación del PERC de 0 dio lugar a que no se realizaran más pruebas, y una puntuación del PERC más alta dio lugar a que se realizaran las pruebas habituales.
El principal criterio de valoración del estudio fue la PE sintomática a los tres meses.
Los servicios de urgencias participantes fueron aleatorizados para utilizar la regla del PERC (grupo de intervención, 7 servicios de urgencias) o no utilizar la regla del PERC (grupo de control, otros 7 servicios de urgencias). Después de un período de lavado de 2 meses se cruzaron los centros.
Entre los principales hallazgos:
La comparación de la frecuencia de diagnóstico de EP con la atención habitual y la frecuencia diagnosticada con la regla PERC mostró que el PERC dio lugar a una tasa de diagnóstico inicial de EP 1,3% absoluta, o 48% relativa, con resultados a 3 meses similares en ambos grupos.
En un editorial publicado con el estudio, Jeffrey A. Kline, MD, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana en Indianápolis, escribió que los hallazgos plantean cuestiones sobre el uso del tratamiento anticoagulante en algunos pacientes.
«Aunque el PROPER no se diseñó para examinar la cuestión de retener el tratamiento en el caso de la EP leve, esta diferencia en la tasa de diagnóstico plantea otra importante controversia de gestión clínica: ¿deberían dejarse sin tratar algunas EP menores?». preguntó Kline.
«En relación con esta cuestión, cinco pacientes del ensayo PROPER fueron diagnosticados de EP subsegmentaria con la atención habitual, en comparación con un paciente diagnosticado de EP subsegmentaria utilizando el PERC. Se ha sugerido que algunas EP subsegmentarias aisladas no justifican la anticoagulación, pero esta cuestión sigue sin resolverse.»
Esta investigación fue financiada por el Programme Hospitalier de Recherche Clinique-PHRC 2014.
Los investigadores no informaron de ninguna relación relevante con la industria relacionada con este estudio.
–De MedPage Today