Fracturas del suelo orbital
Fractura aislada del suelo orbital.
Enfermedad
Fractura del suelo orbital, también conocida como fractura «blowout» de la órbita. Una «fractura por reventón del suelo orbitario se define como una fractura del suelo orbitario en la que el reborde orbitario inferior está intacto.
Etiología
Las fracturas del suelo orbitario son frecuentes: se estima que alrededor del 10% de todas las fracturas faciales son fracturas aisladas de la pared orbitaria (la mayoría de ellas del suelo orbitario), y que el 30-40% de todas las fracturas faciales afectan a la órbita.La anatomía del suelo orbitario lo predispone a la fractura. El haz neurovascular orbitario inferior (que comprende el nervio y la arteria infraorbitarios) discurre dentro del suelo óseo de la órbita; el techo de este canal infraorbitario sólo tiene 0,23 mm de grosor, y el hueso del suelo orbitario medial posterior tiene un grosor medio de 0,37 mm. En cambio, el hueso de la porción lateral del suelo orbitario tiene un grosor medio de 1,25 mm, más de 5 veces el grosor del hueso sobre el haz neurovascular. Como se puede sospechar, es en esta zona tan fina del suelo orbitario que recubre el haz neurovascular donde se producen con frecuencia las fracturas aisladas del suelo orbitario.
Factores de riesgo
Los pacientes que sufren un traumatismo contundente en el globo o en la zona periocular, especialmente directamente en el globo o en la mejilla, corren el riesgo de desarrollar una fractura del suelo orbitario.
Patología general
El delgado suelo de la órbita, típicamente medial al haz neuromuscular infraorbitario, se rompe y un trozo de este hueso se desplaza generalmente hacia abajo en el seno maxilar. El tejido orbitario que se hernia hacia el seno a través del defecto resultante en el suelo orbitario puede quedar atrapado, causando diplopía y un posible reflejo oculocardíaco; si el desplazamiento del fragmento óseo es lo suficientemente grande, puede desarrollarse un enoftalmos.
Patofisiología
Predominan dos teorías para explicar la ocurrencia de las fracturas orbitarias «blowout». En la teoría «hidráulica», el propio globo ocular es golpeado directamente por un objeto como un puño o una pelota de béisbol. El globo ocular es empujado hacia atrás, aumentando transitoriamente la presión dentro de la órbita. A medida que la presión intraorbitaria aumenta de forma drástica y repentina, el suelo de la órbita «estalla» inferiormente en el punto de mayor debilidad, justo por encima del curso intraóseo del haz neurovascular infraorbitario. El aumento de la presión orbitaria fractura simultáneamente el suelo óseo y empuja el fragmento óseo hacia abajo, desplazando el hueso hacia el seno maxilar, junto con los tejidos blandos de la órbita.En la teoría del «pandeo», un traumatismo romo en la cara (como un puñetazo en la mejilla) transmite una onda de presión hacia atrás, comprimiendo agudamente los huesos de la órbita en dirección anteroposterior. Este aumento de la presión ósea hace que el punto más débil de la órbita se «doble» y se agriete, con lo que el fragmento óseo así creado es empujado hacia abajo. Es probable que cada mecanismo pueda ser operativo en distintos grados en diferentes pacientes, dependiendo del mecanismo y la localización de la lesión traumática. De hecho, estudios recientes en cadáveres sugieren que ambas teorías son válidas.
Prevención primaria
La prevención de una fractura del suelo orbitario sólo es posible si se evitan los traumatismos romos en el tercio medio facial. El uso de una protección adecuada para los ojos y/o la cara en los deportes puede prevenir algunas fracturas relacionadas con el deporte.
Diagnóstico
La mayoría de los pacientes informarán de un traumatismo reciente en el ojo o en el tercio medio facial antes de la aparición de la fractura. En los casos de fracturas ocultas descubiertas incidentalmente o años después de la lesión, es posible que el paciente no recuerde el incidente traumático real.
Examen físico
En el contexto agudo de un traumatismo mediofacial, es vital realizar un examen oftalmológico completo; en caso de rotura del globo, desprendimiento de retina, hemorragia intraocular u otra complicación que ponga en peligro la vista, debe posponerse toda intervención orbital hasta que el ojo se estabilice. Cuando se sospecha una fractura del suelo orbital, debe observarse la presencia o ausencia de enoftalmos y la medición de la motilidad extraocular es vital.
Signos
Los pacientes con una fractura del suelo orbital pueden presentar un tropismo en la mirada ascendente y/o descendente, con el lado afectado demostrando una limitación del movimiento completo. Ocasionalmente, los pacientes pueden tener diplopía en la mirada primaria e incluso con movimientos oculares horizontales, pero estas presentaciones son mucho menos comunes. Si hay anclaje o atrapamiento del tejido orbitario en la fractura, el paciente también puede tener náuseas y/o bradicardia con los movimientos oculares verticales. Muchos pacientes tendrán algún nivel de disminución de la sensibilidad a V2.
El enoftalmos del lado afectado puede estar presente inicialmente, pero es más común que se desarrolle días o semanas después de la lesión a medida que la hinchazón orbital disminuye.
Síntomas
Un paciente con una fractura de «reventón» del suelo orbitario puede tener dolor o diplopía (o ambos) en los movimientos oculares verticales.
Diagnóstico clínico
Los pacientes que tienen diplopía y/o dolor con los movimientos verticales de los ojos después de un traumatismo medio facial contundente deben sospechar que tienen una fractura del suelo orbital. Sin embargo, el diagnóstico de una fractura del suelo orbitario sin atrapamiento sólo puede hacerse radiológicamente. Las ducciones forzadas para girar manualmente el globo terráqueo pueden realizarse a veces en la clínica o en la sala de urgencias, y pueden indicar una restricción del movimiento.
Procedimientos de diagnóstico
Los pacientes en los que se sospeche que sufren una fractura del suelo orbitario deben someterse a TC axiales de corte fino (1,0 – 1,5 mm) de la órbita con reconstrucción coronal (las reconstrucciones coronales de corte fino son en realidad preferibles a las imágenes coronales directas, ya que evitan el artefacto de las amalgamas dentales). En la gran mayoría de las fracturas del suelo, la fractura puede localizarse por encima o justo medial al curso del nervio infraorbitario. Una fractura en esta localización conduce a un desplazamiento de «trampilla» del suelo orbital o, si hay una segunda fractura en la unión del suelo y la pared medial, a un fragmento óseo completamente deprimido y separado. Estas deformidades se aprecian mejor en las imágenes coronales. La hernia del músculo recto inferior en el seno maxilar a través del defecto orbitario no predice la dismotilidad clínica. Muchos pacientes con evidencia radiológica de herniación del recto inferior no tienen atrapamiento clínico, mientras que muchos pacientes en los que la grasa orbital se hernia en el defecto, pero en los que el músculo recto inferior permanece en la órbita, tienen dismotilidad severa. Los músculos extraoculares están conectados entre sí y con la grasa orbital a través de una complicada red de interconexión de septos, de manera que incluso si la grasa sola se incorpora a la fractura, puede resultar una profunda dismotilidad. El atrapamiento es un diagnóstico puramente clínico, no radiológico. Rara vez, si es que alguna vez, es necesaria o informativa la realización de una prueba de ducción forzada para hacer el diagnóstico de restricción del músculo extraocular en un paciente despierto con una fractura de reventón orbital.
Prueba de laboratorio
No aplicable
Diagnóstico diferencial
Después de un traumatismo periorbitario, los pacientes pueden experimentar diplopía debido a la congestión orbitaria, a la paresia de los músculos o nervios extraoculares o a una pérdida traumática de la fusión. El enoftalmos después de un traumatismo facial medio casi siempre se debe a una fractura orbital, pero puede deberse a una fractura de la pared medial de la órbita en lugar del suelo orbital.
Tratamiento general
Selección de los pacientes para la cirugía y momento de la reparación
Inmediatamente después de una fractura del suelo orbital, el ojo afectado puede tener una motilidad alterada, lo que provoca una visión doble. El ojo puede ser proptósico o enoftálmico, dependiendo de la cantidad de edema (que provoca proptosis) y del tamaño de la fractura (las fracturas más grandes provocan enoftalmos). A medida que el edema agudo se resuelve, la visión doble generalmente se mantendrá igual o mejorará, mientras que el enoftalmos se mantendrá igual o empeorará. Por lo tanto, aunque la diplopía puede ser una preocupación inicial inmediatamente después de la lesión, a menudo se resuelve con el tiempo por sí sola sin intervención quirúrgica.
La reparación quirúrgica de la fractura está indicada cuando el enoftalmos es molesto para el paciente, o cuando la diplopía interfiere con las actividades del paciente. En los casos de atrapamiento grave -por ejemplo, cuando hay una ausencia total de supraducción, un dolor bastante intenso al mover el ojo o inestabilidad hemodinámica- se justifica una intervención urgente. Sin embargo, dado que la mayoría de los casos con dismotilidad menos grave se resuelven sin intervención, es prudente esperar al menos 14 días para reparar una fractura aislada del suelo orbitario, especialmente si se observa una mejora de la motilidad en la primera semana tras la lesión. Si la diplopía incapacitante sigue presente dos o tres semanas después de la lesión sin signos de mejora de la motilidad, la reparación quirúrgica está justificada. Si la motilidad mejora, especialmente cuando se documenta con una desviación prismática progresivamente menor a lo largo del tiempo, la cirugía puede retrasarse para determinar si la diplopía se resolverá completamente por sí sola, o al menos se resolverá a satisfacción del paciente. Por lo general, a las 3 ó 4 semanas de la lesión, se puede tomar una decisión sobre la cirugía con respecto a la diplopía incapacitante. No hay pruebas convincentes de que la cirugía de la fractura orbital deba realizarse dentro de una «ventana de dos semanas» tras la lesión, y es habitual que los pacientes sigan notando una mejora de la diplopía incluso después de la ventana de dos semanas, evitando así la cirugía. Además, múltiples estudios han demostrado que retrasar la cirugía más allá de las dos semanas es igual de eficaz que una cirugía más temprana, siempre y cuando se lisen todas las adherencias a los bordes óseos y a la mucosa del seno, se exponga completamente el defecto óseo y se coloque correctamente el implante.
Probablemente debería desaconsejarse la cirugía para prevenir el enoftalmos, ya que es imposible predecir quién desarrollará enoftalmos y cómo afectará el enoftalmos al paciente (es decir, el paciente puede no sentirse molesto por ello). Además, los estudios apoyan la idea de que el enoftalmos se corrige igual de bien cuando se aborda varias semanas después de una lesión en comparación con la reparación dentro de la «ventana de dos semanas». Los riesgos de la cirugía también deben discutirse con el paciente, incluyendo la infección o reacción del implante, hiperglobo, diplopía, hemorragia, infección, lesión del globo o del nervio óptico y pérdida de visión.
Terapia médica
Los pacientes con dismotilidad pueden beneficiarse de un curso corto (5-7 días) de esteroides (0,75 – 1,0 mg/kg por día de prednisona) en el escenario agudo si no hay contraindicaciones. Este tratamiento puede ayudar a que el edema periorbital y del músculo extraocular ceda más rápidamente para determinar si la dismotilidad del paciente es transitoria o si es necesaria la cirugía. Se pueden prescribir antibióticos en el contexto agudo. Se debe informar a los pacientes de que sonarse la nariz podría provocar un enfisema orbitario o de tejidos blandos y se desaconseja hacerlo durante las 4-6 semanas siguientes a la lesión.
Seguimiento médico
Los pacientes adultos que presenten diplopía (o dolor en los movimientos oculares) en el contexto agudo de una fractura del suelo orbitario deben ser evaluados de nuevo en la semana siguiente a la lesión, y si la diplopía persiste, deben ser vistos a intervalos semanales mientras la dismotilidad esté mejorando. Una vez que la mejoría se detiene, la decisión de la reparación quirúrgica es apropiada.
Cirugía
Todas las fracturas del suelo orbitario deben repararse mediante un abordaje transconjuntival. Aunque a menudo se preconiza una cantotomía lateral y una cantólisis inferior, son innecesarias y pueden omitirse sin pérdida de exposición.
Se realiza una incisión conjuntival con cauterización monopolar (con un protector de córnea colocado) a lo largo del párpado justo por debajo de la base del tarso. Una vez completada la incisión, se colocan dos suturas de tracción de seda 5-0 en el borde libre de la conjuntiva, se tira de ellas hacia arriba y se sujetan al paño de la cabeza sobre la frente, tirando de una lámina de conjuntiva hacia arriba para cubrir la córnea; esta maniobra sirve para proteger la córnea, así como para proporcionar retracción. La disección roma puede realizarse en el párpado de forma atraumática en el plano entre el tabique orbitario y el músculo orbicular con un aplicador con punta de algodón hasta el reborde orbitario, mientras que la lamela anterior se retrae simultáneamente con un retractor de DeMarres. El periostótum se abre con un cauterizador monopolar y se levanta del suelo orbitario.
Para realizar una reparación con éxito, todo el tejido orbitario herniado debe volver a colocarse en la órbita. Cuando sea posible, se debe visualizar el haz neurovascular infraorbitario, el recto inferior y el oblicuo inferior, ya que son puntos de referencia quirúrgicos importantes. Debe desarrollarse un plano entre el tejido orbitario (por encima del plano de disección) y el nervio infraorbitario y la mucosa del seno expuesta (por debajo del plano de disección). Puede ser necesario emplear tanto la disección roma como la afilada. Es importante disecar completamente el lugar de la fractura, es decir, deben visualizarse 360 grados de borde óseo alrededor del lugar de la fractura. El implante orbitario debe tener la forma de una «púa de guitarra» con la parte más estrecha colocada en la parte posterior y, si es poroso, puede empaparse en una solución antibiótica como una mezcla de Bacitracina y Polimixina. A continuación, el implante orbitario debe colocarse (bajo visualización directa) para que descanse sobre el labio posterior de la fractura, cubriendo así todo el defecto, sin encarcelar el tejido orbitario bajo el implante. El implante puede fijarse por diversos métodos, según la preferencia del cirujano. Tras la colocación del implante, se puede realizar una prueba de ducción forzada para asegurarse de que no hay tejido atrapado bajo el implante. En algunos casos en los que el músculo recto inferior está inflamado o hemorrágico, una prueba de ducción forzada puede seguir revelando resistencia a pesar de una reparación quirúrgica realizada correctamente; en estos casos, la diplopía puede seguir resolviéndose con el tiempo, pero hay una mayor probabilidad de que persista algún nivel de diplopía debido al daño intrínseco del músculo recto inferior.
Una técnica que puede ser útil en la fijación del implante es utilizar unas gotas de un derivado de cianoacrilato (un «superglue» como el Histoacryl) justo debajo del borde anterior del implante para provocar la adherencia del implante al hueso (seco) que hay debajo. Una jeringa de tuberculina de 1 cc con una aguja de calibre 26 es ideal para este propósito. Esta técnica es especialmente valiosa con los implantes porosos que eventualmente se fibrosean en su lugar biológicamente pero pueden necesitar 3-4 semanas de estabilización postoperatoria antes del crecimiento del tejido.
Intraoperatoriamente, deben administrarse esteroides por vía intravenosa (20 mg de Decadron), seguidos de un tratamiento de tres a cinco días de prednisona oral (0,75 – 1,0 mg/kg al día) para limitar la hinchazón orbital.
Es útil recordar a los pacientes antes de la operación que, incluso con una reparación perfecta, puede producirse una diplopía residual/permanente si el recto inferior está dañado. Además, aunque el tejido herniado se reposicione de nuevo en la órbita, puede producirse atrofia de la grasa y, por tanto, el enoftalmos suele mejorar, pero no siempre se elimina por completo. Antes de la cirugía, los pacientes deben saber que la recuperación de la función de los músculos extraoculares no será inmediata, y que pueden ser necesarias varias semanas (e incluso algunos meses) para que se produzca una recuperación completa. Por lo general, deben transcurrir entre 6 y 9 meses después de la cirugía antes de asumir que no se observará ninguna otra recuperación, y antes de realizar la cirugía de estrabismo, si está indicada.
En el postoperatorio, si la motilidad no mejora o lo hace muy lentamente, se puede realizar un TAC para comprobar la colocación del implante. Los implantes radiológicamente visibles tienen una ventaja en este sentido, y una imagen de TC que muestre la colocación adecuada del implante puede tranquilizar al paciente (y al cirujano) de que no se justifica ninguna otra intervención.
Seguimiento quirúrgico
Los pacientes sometidos a reparación deben tener la visión revisada en la sala de recuperación para asegurar que no hay pérdida de visión intraoperatoria, y luego pueden ser vistos una semana después de la operación, 3 semanas después de la operación, y 2-3 meses después de la operación. A menudo se justifica un TAC postoperatorio para documentar la correcta colocación del implante.
Complicaciones
Los errores y complicaciones más comunes en el manejo de las fracturas del suelo orbitario son los siguientes:
Operar demasiado pronto: En muchos casos, la diplopía se resuelve por sí sola en dos o tres semanas, o se resuelve hasta el punto de que no interfiere con las actividades del paciente (por ejemplo, el paciente queda con diplopía sólo en la mirada ascendente extrema). A menos que haya una restricción grave de la motilidad en la que la recuperación del movimiento normal sea claramente imposible sin intervención, es preferible observar al paciente durante un período de una o dos semanas antes de tomar una decisión respecto a la cirugía.
Crear una incisión subciliar o realizar una disección agresiva a través del párpado inferior: La malposición del párpado inferior (como la retracción cicatricial severa) después de una incisión subciliar es común y difícil de tratar; la creación de una incisión transconjuntival y la disección atraumática a través del párpado inferior evita una disección de planos múltiples, y minimiza las posibilidades de que la cicatrización en el párpado cause contractura y retracción postoperatoria.
No cubrir toda la extensión posterior del defecto óseo con el implante, especialmente en la parte posterior: Si no se cubre el defecto por la parte posterior puede producirse una herniación de tejido a través del orificio residual con cicatrización de la mucosa del seno, lo que provoca enoftalmos y diplopía postoperatorios. Es esencial cubrir todo el defecto, y la fijación puede asegurar que, una vez colocado, el implante no se desplace (especialmente en sentido anterior) y se desplace a través del orificio en el suelo orbitario.
Pérdida visual: Casi todos los casos de pérdida visual tras la reparación de una fractura del suelo orbitario se producen debido a una presión elevada en la órbita que provoca un síndrome compartimental, ya sea debido a una hemorragia orbitaria o a un edema que comprime el nervio óptico. El nervio óptico sale de la órbita a través del agujero óptico, situado en la porción superonasal de la órbita. Al disecar quirúrgicamente en sentido posterior para acceder al borde posterior de la fractura del suelo, el nervio no se encuentra realmente cerca de la zona de disección. Se producen muchas más complicaciones por no disecar lo suficiente hacia atrás en la reparación de la fractura que por causar una lesión directa en el nervio óptico, una complicación intraoperatoria que es extraordinariamente rara y, desde el punto de vista anatómico, difícil de producir.
Pronóstico
La mayoría de los pacientes que sufren una fractura aislada del suelo orbitario -incluso los que requieren reparación quirúrgica- tienen buenos resultados. En aquellos pacientes cuyas fracturas se reparan adecuadamente, los malos resultados se asocian generalmente a la paresia permanente de un músculo extraocular (normalmente debido a la lesión inicial) o a la fibrosis de un músculo extraocular que causa restricción. El enoftalmos persistente puede ocurrir en el entorno de la atrofia grasa.
Las complicaciones a largo plazo relacionadas con los implantes, sin embargo, incluyen la infección del implante, la migración, la hemorragia capsular y la necesidad de retirar el implante. Se ha informado de que estas complicaciones se producen incluso muchos años después de la reparación inicial.