Fratture del pavimento orbitale
da Anna Murchison, MD, MPH il 14 febbraio 2021.
Frattura isolata del pavimento orbitale.
Malattia
Frattura del pavimento orbitale, nota anche come frattura “blowout” dell’orbita. Una frattura “blowout” del pavimento orbitale è definita come una frattura del pavimento orbitale in cui il bordo orbitale inferiore è intatto.
Eziologia
Le fratture del pavimento orbitale sono comuni: si stima che circa il 10% di tutte le fratture del viso siano fratture isolate della parete orbitale (la maggior parte di queste sono del pavimento orbitale), e che il 30-40% di tutte le fratture del viso coinvolgono l’orbita. Il fascio neurovascolare orbitale inferiore (che comprende il nervo e l’arteria infraorbitali) scorre all’interno del pavimento osseo dell’orbita; il tetto di questo canale infraorbitale è spesso solo 0,23 mm, e l’osso del pavimento orbitale mediale posteriore ha uno spessore medio di 0,37 mm. Al contrario, l’osso della porzione laterale del pavimento orbitale ha uno spessore medio di 1,25 mm, oltre 5 volte lo spessore dell’osso sopra il fascio neurovascolare. Come si potrebbe sospettare, è questa zona molto sottile del pavimento orbitale che sovrasta il fascio neurovascolare dove si verificano frequentemente fratture isolate del pavimento orbitale.
Fattori di rischio
I pazienti che subiscono un trauma contundente al globo o all’area perioculare, specialmente direttamente sul globo o sulla guancia, sono a rischio di sviluppare una frattura del pavimento orbitale.
Patologia generale
Il sottile pavimento dell’orbita, tipicamente mediale al fascio neuromuscolare infraorbitario, è rotto e un pezzo di questo osso è generalmente spostato verso il basso nel seno mascellare. I tessuti orbitali che erniano nel seno attraverso il difetto risultante nel pavimento orbitale possono rimanere intrappolati, causando diplopia e possibile riflesso oculocardiaco; se lo spostamento del frammento osseo è abbastanza grande, si può sviluppare un enoftalmo.
Patofisiologia
Due teorie predominano per spiegare il verificarsi delle fratture orbitali “blowout”. Nella teoria “idraulica”, il bulbo oculare stesso è colpito direttamente da un oggetto come un pugno o una palla da baseball. Il bulbo oculare viene spinto posteriormente, aumentando transitoriamente la pressione all’interno dell’orbita. Quando la pressione intraorbitale aumenta drammaticamente e improvvisamente, il pavimento dell’orbita “esplode” inferiormente nel punto di maggiore debolezza, appena sopra il corso intraosseo del fascio neurovascolare infraorbitario. L’aumento della pressione orbitale frattura simultaneamente il pavimento osseo e spinge il frammento osseo verso il basso, spostando l’osso nel seno mascellare, insieme ai tessuti molli dell’orbita.Nella teoria del “buckling”, un trauma smussato al viso (come un pugno alla guancia) trasmette un’onda di pressione posteriormente, comprimendo acutamente le ossa dell’orbita in direzione antero-posteriore. Questo aumento della pressione ossea fa sì che il punto più debole dell’orbita si “pieghi” e si incrini, con il frammento osseo così creato che viene spinto inferiormente. È probabile che ogni meccanismo possa essere operativo in misura diversa nei diversi pazienti, a seconda del meccanismo e della sede dell’insulto traumatico. Infatti, studi recenti su cadaveri suggeriscono che entrambe le teorie sono valide.
Prevenzione primaria
La prevenzione di una frattura del pavimento orbitale è possibile solo prevenendo il trauma contundente alla faccia centrale. L’uso di un’adeguata protezione degli occhi e/o del viso per lo sport può prevenire alcune fratture legate allo sport.
Diagnosi
Quasi tutti i pazienti riferiranno di un trauma recente all’occhio o alla faccia centrale prima della comparsa della frattura. Nei casi di fratture occulte scoperte incidentalmente o anni dopo la lesione, il paziente può non avere alcun ricordo dell’effettivo incidente traumatico.
Esame fisico
Nel contesto acuto di un trauma mediofacciale, un esame oftalmologico completo è vitale; in caso di rottura del globo, distacco della retina, emorragia intraoculare o altre complicazioni che minacciano la vista, tutti gli interventi orbitali devono essere rimandati fino alla stabilizzazione dell’occhio. Quando si sospetta una frattura del pavimento orbitale, si deve notare la presenza o l’assenza di enoftalmo e la misurazione della motilità extraoculare è vitale.
Segni
I pazienti con una frattura del pavimento orbitale possono presentare una tropia in upgaze e/o downgaze, con il lato interessato che dimostra la limitazione del movimento completo. Occasionalmente, i pazienti possono avere diplopia nello sguardo primario e anche con movimenti oculari orizzontali, ma queste presentazioni sono molto meno comuni. Se nella frattura c’è un legame o un intrappolamento del tessuto orbitale, il paziente può anche avere nausea e/o bradicardia con movimenti oculari verticali. Molti pazienti avranno un certo livello di diminuzione della sensibilità alla V2.
L’enoftalmo del lato interessato può essere presente inizialmente, ma più comunemente si sviluppa da giorni a settimane dopo la lesione quando il gonfiore orbitale diminuisce.
Sintomi
Un paziente con una frattura “blowout” del pavimento orbitale può avere dolore o diplopia (o entrambi) ai movimenti verticali degli occhi.
Diagnosi clinica
I pazienti che hanno diplopia e/o dolore con i movimenti verticali degli occhi dopo un trauma contundente medio-facciale dovrebbero essere sospettati di avere una frattura del pavimento orbitale. Tuttavia, la diagnosi di una frattura del pavimento orbitale senza intrappolamento può essere fatta solo radiologicamente. Le duzioni forzate per ruotare manualmente il globo possono a volte essere eseguite in clinica o al pronto soccorso, e possono indicare una restrizione del movimento.
Procedure diagnostiche
I pazienti sospettati di soffrire di una frattura del pavimento orbitale dovrebbero essere sottoposti a scansioni CT assiali a taglio sottile (1.0 – 1.5mm) dell’orbita con ricostruzione coronale (le ricostruzioni coronali a taglio sottile sono in realtà preferite alle immagini coronali dirette in quanto evitano artefatti da amalgama dentale). Nella grande maggioranza delle fratture del pavimento, una frattura può essere localizzata sopra, o appena mediale, al corso del nervo infraorbitario. Una frattura in questa posizione porta o ad una “botola” di spostamento del pavimento orbitale, o, se una seconda frattura è presente alla giunzione del pavimento e della parete mediale, ad un frammento osseo completamente depresso e separato. Queste deformità si apprezzano meglio su immagini coronali. L’ernia del muscolo retto inferiore nel seno mascellare attraverso il difetto orbitale non predice una dismotilità clinica. Molti pazienti con evidenza radiologica di ernia del retto inferiore non hanno intrappolamento clinico, mentre molti pazienti in cui il grasso orbitale erniato nel difetto, ma in cui il muscolo retto inferiore rimane nell’orbita, hanno grave dismotilità. I muscoli extraoculari sono collegati tra loro e al grasso orbitale attraverso una complicata rete di interconnessione di setti, in modo tale che anche se il solo grasso è incorporato nella frattura, può risultare una profonda dismotilità. L’intrappolamento è una diagnosi puramente clinica, non radiologica. Raramente, se mai, l’esecuzione di un test di duzione forzata è necessaria o informativa nel fare la diagnosi di restrizione dei muscoli extraoculari in un paziente sveglio con una frattura orbitale da scoppio.
Test di laboratorio
Non applicabile
Diagnosi differenziale
Dopo un trauma periorbitale, i pazienti possono sperimentare diplopia dovuta a congestione orbitale, paresi dei muscoli o nervi extraoculari, o una perdita traumatica della fusione. L’enoftalmo che segue un trauma medio-facciale è quasi sempre dovuto a una frattura orbitale, ma può essere dovuto a una frattura della parete mediale dell’orbita in opposizione al pavimento orbitale.
Trattamento generale
Selezione dei pazienti per la chirurgia e tempi di riparazione
Immediatamente dopo una frattura del pavimento orbitale, l’occhio colpito può avere una motilità alterata, con conseguente visione doppia. L’occhio può essere proptotico o enoftalmico, a seconda della quantità di edema (che causa proptosi) e della dimensione della frattura (le fratture più grandi portano all’enoftalmo). Quando il gonfiore acuto si risolve, la visione doppia rimane generalmente la stessa o migliora, mentre l’enoftalmo rimane lo stesso o peggiora. Così, mentre la diplopia può essere una preoccupazione iniziale subito dopo la lesione, spesso si risolve nel tempo da sola senza intervento chirurgico.
La riparazione chirurgica della frattura è indicata quando l’enoftalmo è fastidioso per il paziente, o quando la diplopia interferisce con le attività del paziente. Nei casi di intrappolamento grave – per esempio, quando c’è una completa mancanza di sopraduzione, un dolore abbastanza forte al movimento degli occhi, o instabilità emodinamica – l’intervento urgente è giustificato. Tuttavia, poiché la maggior parte dei casi con dismotilità meno grave si risolve senza intervento, è prudente aspettare almeno 14 giorni per riparare una frattura isolata del pavimento orbitale, soprattutto se il miglioramento della motilità si vede nella prima settimana dopo la lesione. Se la diplopia disabilitante è ancora presente due o tre settimane dopo la lesione senza segni di miglioramento della motilità, la riparazione chirurgica è garantita. Se la motilità sta migliorando, soprattutto se documentata con una deviazione prismatica progressivamente più piccola nel tempo, l’intervento chirurgico può essere ritardato per determinare se la diplopia si risolverà completamente da sola, o almeno si risolverà in modo soddisfacente per il paziente. Di solito, entro 3-4 settimane dalla lesione, si può prendere una decisione riguardo all’intervento chirurgico per quanto riguarda la diplopia invalidante. Non ci sono prove convincenti che la chirurgia delle fratture orbitali debba essere eseguita entro una “finestra di due settimane” dopo la lesione, ed è comune che i pazienti continuino a notare miglioramenti nella diplopia anche dopo la finestra di due settimane, evitando così la chirurgia. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che ritardare l’intervento oltre le due settimane è altrettanto efficace di un intervento precedente, a condizione che tutte le aderenze ai bordi ossei e alla mucosa del seno siano lise, che il difetto osseo sia completamente esposto e che l’impianto sia posizionato correttamente.
L’intervento chirurgico per prevenire l’enoftalmo dovrebbe probabilmente essere scoraggiato, poiché è impossibile prevedere chi svilupperà l’enoftalmo e come l’enoftalmo influenzerà il paziente (cioè, il paziente potrebbe non esserne infastidito). Inoltre, gli studi supportano l’idea che l’enoftalmo è corretto ugualmente bene se affrontato diverse settimane dopo una lesione, rispetto alla riparazione entro la “finestra delle due settimane”. I rischi della chirurgia dovrebbero anche essere discussi con il paziente, compresa l’infezione o la reazione dell’impianto, l’iperglobus, la diplopia, l’emorragia, l’infezione, la lesione del globo o del nervo ottico e la perdita della vista.
Terapia medica
I pazienti con dismotilità possono beneficiare di un breve (5-7 giorni) ciclo di steroidi (0,75 – 1,0 mg/kg al giorno di prednisone) in fase acuta se non ci sono controindicazioni. Tale trattamento può aiutare l’edema dei muscoli periorbitali ed extraoculari a placarsi più rapidamente per determinare se la dismotilità del paziente è transitoria o se è necessario un intervento chirurgico. Gli antibiotici possono essere prescritti nella fase acuta. I pazienti devono essere informati che soffiare il naso potrebbe portare ad un enfisema orbitale o dei tessuti molli ed è sconsigliato per 4-6 settimane dopo la lesione.
Follow-up medico
I pazienti adulti che hanno diplopia (o dolore ai movimenti degli occhi) nel contesto acuto di una frattura del pavimento orbitale dovrebbero essere valutati di nuovo entro una settimana dalla lesione, e se la diplopia persiste, dovrebbero essere visti a intervalli settimanali fino a quando la dismotilità migliora. Una volta che il miglioramento cessa, è opportuno decidere per una riparazione chirurgica.
Chirurgia
Tutte le fratture del pavimento orbitale dovrebbero essere riparate con un approccio transcongiuntivale. Mentre una cantotomia laterale e una cantolisi inferiore sono spesso raccomandate, esse non sono necessarie e possono essere omesse senza perdita di esposizione.
Un’incisione congiuntivale viene fatta con cauterizzazione monopolare (con una protezione corneale in posizione) per tutta la lunghezza della palpebra appena sotto la base del tarso. Una volta che l’incisione è completa, due suture di trazione in seta 5-0 vengono posizionate nel bordo congiuntivale libero, tirate superiormente e fissate al telo sopra la fronte, tirando un foglio di congiuntiva superiormente per coprire la cornea; questa manovra serve a proteggere la cornea e a fornire la retrazione. La dissezione smussata può essere eseguita nella palpebra atraumaticamente nel piano tra il setto orbitale e il muscolo orbicolare con un applicatore con punta di cotone fino al bordo orbitale, mentre la lamella anteriore viene simultaneamente ritratta con un divaricatore di DeMarres. Il perisoteo viene aperto con cauterizzazione monopolare e sollevato dal pavimento orbitale.
Per eseguire una riparazione di successo, tutto il tessuto orbitale erniato deve essere riposizionato nell’orbita. Quando possibile, il fascio neurovascolare infraorbitario, il retto inferiore e l’obliquo inferiore devono essere visualizzati perché sono importanti punti di riferimento chirurgici. Un piano dovrebbe essere sviluppato tra il tessuto orbitale (sopra il piano di dissezione) e il nervo infraorbitario e la mucosa esposta del seno (sotto il piano di dissezione). Può essere necessario impiegare sia la dissezione smussata che quella tagliente. È importante sezionare completamente l’intero sito di frattura, vale a dire che alla fine devono essere visualizzati 360 gradi di bordo osseo intorno al sito di frattura. Un impianto orbitale deve essere modellato a forma di “plettro” con la porzione di larghezza ridotta posta posteriormente e, se poroso, può essere immerso in una soluzione antibiotica come una miscela di Bacitracin e Polymixin. L’impianto orbitale dovrebbe poi essere posizionato (sotto visualizzazione diretta) per appoggiare sul labbro posteriore della frattura, coprendo così l’intero difetto, senza incarcerare il tessuto orbitale sotto l’impianto. L’impianto può essere fissato con una varietà di metodi, a seconda delle preferenze del chirurgo. Dopo il posizionamento dell’impianto, si può eseguire un test di duzione forzata per assicurarsi che non vi siano tessuti intrappolati sotto l’impianto. In alcuni casi in cui il muscolo retto inferiore è gonfio o emorragico, un test di duzione forzata può ancora rivelare una resistenza nonostante una riparazione chirurgica correttamente eseguita; in questi casi, la diplopia può ancora risolversi nel tempo, ma c’è una maggiore probabilità che un certo livello di diplopia persista a causa del danno intrinseco al muscolo retto inferiore.
Una tecnica che può essere utile nella fissazione dell’impianto è quella di utilizzare alcune gocce di un derivato cianoacrilato (una “supercolla” come Histoacryl) appena sotto il bordo anteriore dell’impianto per far aderire l’impianto all’osso (secco) sottostante. Una siringa da tubercolina da 1 cc con un ago da 26 è ideale per questo scopo. Questa tecnica è particolarmente preziosa con gli impianti porosi che alla fine fibreranno in posizione biologicamente, ma potrebbero essere necessarie 3-4 settimane di stabilizzazione post-operatoria prima della crescita del tessuto.
Intraoperativamente, gli steroidi devono essere somministrati per via endovenosa (20 mg di Decadron), seguiti da un ciclo di tre-cinque giorni di prednisone orale (0,75 – 1,0 mg/kg al giorno) per limitare il gonfiore orbitale.
È utile ricordare ai pazienti prima dell’intervento che anche con una riparazione perfetta, la diplopia residua/permanente può ancora risultare se il retto inferiore è danneggiato. Inoltre, anche se il tessuto erniato viene riposizionato nell’orbita, può verificarsi un’atrofia del grasso e l’enoftalmo è quindi tipicamente migliorato ma non sempre completamente eliminato. Prima dell’intervento, i pazienti devono anche essere rassicurati sul fatto che il recupero della funzione dei muscoli extraoculari non sarà immediato, e che potrebbero essere necessarie diverse settimane (e anche alcuni mesi) per un recupero completo. Di solito dovrebbero passare 6-9 mesi dopo l’intervento prima di presumere che non si osservi più alcun recupero, e prima di eseguire un intervento di strabismo, se indicato.
Post-operatoriamente, se la motilità non migliora o migliora molto lentamente, si può eseguire una TAC per controllare il posizionamento dell’impianto. Gli impianti visibili radiologicamente hanno un vantaggio in questo senso, e un’immagine CT che mostra il corretto posizionamento dell’impianto può rassicurare il paziente (e il chirurgo) che non sono necessari ulteriori interventi.
Seguimento chirurgico
I pazienti sottoposti a riparazione dovrebbero avere la visione controllata nella sala di recupero per assicurare che non ci sia una perdita intraoperatoria della vista, e poi possono essere visti una settimana dopo l’intervento, 3 settimane dopo l’intervento, e 2-3 mesi dopo l’intervento. Una TAC postoperatoria è spesso giustificata per documentare il corretto posizionamento dell’impianto.
Complicanze
Gli errori e le complicazioni più comuni nella gestione delle fratture del pavimento orbitale sono i seguenti:
Operare troppo presto: In molti casi, la diplopia si risolve da sola in due o tre settimane, o si risolve al punto in cui non interferisce con le attività del paziente (ad esempio, il paziente rimane con diplopia solo in caso di estremo upgaze). A meno che non ci sia una grave restrizione della motilità dove il recupero del movimento normale è chiaramente impossibile senza un intervento, è preferibile osservare il paziente per un periodo di una o due settimane prima di prendere una decisione riguardo all’intervento chirurgico.
Creare un’incisione subciliare o eseguire una dissezione aggressiva attraverso la palpebra inferiore: Il malposizionamento della palpebra inferiore (come una grave retrazione cicatriziale) a seguito di un’incisione sottociliare è comune e difficile da trattare; creare un’incisione transcongiuntivale e sezionare atraumaticamente attraverso la palpebra inferiore evita una dissezione multipla, e riduce al minimo le possibilità di cicatrici nella palpebra che causano contratture e retrazioni post-operatorie.
Non coprire l’intera estensione posteriore del difetto osseo con l’impianto, soprattutto posteriormente: La mancata copertura posteriore del difetto può portare all’erniazione di tessuto attraverso il foro residuo con cicatrici alla mucosa del seno, con conseguente enoftalmo postoperatorio e diplopia. È essenziale coprire l’intero difetto, e la fissazione può assicurare che, una volta in posizione, l’impianto non si sposti (specialmente anteriormente) e sia spostato attraverso il foro nel pavimento orbitale.
Perdita visiva: Quasi tutti i casi di perdita visiva dopo la riparazione della frattura del pavimento orbitale si verificano a causa di un’elevata pressione nell’orbita che provoca una sindrome compartimentale, dovuta a un’emorragia orbitale o a un edema che comprime il nervo ottico. Il nervo ottico esce dall’orbita attraverso il forame ottico, situato nella porzione superonasale dell’orbita. Quando si seziona chirurgicamente posteriormente per accedere al bordo posteriore della frattura del pavimento, il nervo non è in realtà in prossimità dell’area di dissezione. Molte più complicazioni derivano dalla mancata dissezione sufficientemente posteriore nella riparazione della frattura che dalla lesione diretta del nervo ottico, una complicazione intraoperatoria che è straordinariamente rara e, da un punto di vista anatomico, difficile da produrre.
Prognosi
La maggior parte dei pazienti che subiscono una frattura isolata del pavimento orbitale – anche quelli che richiedono una riparazione chirurgica – hanno buoni esiti. In quei pazienti le cui fratture sono riparate in modo appropriato, gli esiti poveri sono generalmente associati alla paresi permanente di un muscolo extraoculare (di solito a causa della lesione iniziale) o alla fibrosi di un muscolo extraoculare che causa una restrizione. L’enoftalmo persistente può verificarsi in caso di atrofia del grasso.
Le complicazioni a lungo termine legate agli impianti, tuttavia, includono l’infezione dell’impianto, la migrazione, l’emorragia capsulare e la necessità di rimuovere l’impianto. Queste complicazioni sono state segnalate anche molti anni dopo la riparazione iniziale.