Orbitabodenfrakturen

von Anna Murchison, MD, MPH am 14. Februar 2021.

Koronales CT, Knochenfenster, zeigt eine große linke Orbitabodenfraktur. (Mit freundlicher Genehmigung von Jurij R. Bilyk, MD).

Isolierte Orbitabodenfraktur.

Erkrankung

Orbitabodenfraktur, auch bekannt als „Blowout“-Fraktur der Orbita. Eine „Blowout-Fraktur des Orbitabodens“ ist definiert als eine Fraktur des Orbitabodens, bei der der untere Orbitarand intakt ist.

Etiologie

Frakturen des Orbitabodens sind häufig: Es wird geschätzt, dass etwa 10 % aller Gesichtsfrakturen isolierte Orbitawandfrakturen sind (die Mehrheit davon ist der Orbitaboden), und dass 30-40 % aller Gesichtsfrakturen die Orbita betreffen.Die Anatomie des Orbitabodens prädisponiert ihn für Frakturen. Das inferiore orbitale neurovaskuläre Bündel (bestehend aus dem Nervus infraorbitalis und der Arterie) verläuft innerhalb des knöchernen Orbitabodens; das Dach dieses infraorbitalen Kanals ist nur 0,23 mm dick, und der Knochen des hinteren medialen Orbitabodens ist durchschnittlich 0,37 mm dick. Im Gegensatz dazu ist der Knochen des lateralen Teils des Orbitabodens durchschnittlich 1,25 mm dick, mehr als fünfmal so dick wie der Knochen über dem neurovaskulären Bündel. Wie man vermuten könnte, ist es dieser sehr dünne Bereich des Orbitabodens, der über dem neurovaskulären Bündel liegt, in dem isolierte Orbitabodenfrakturen häufig auftreten.

Risikofaktoren

Patienten, die ein stumpfes Trauma des Augapfels oder des periokularen Bereichs erleiden, insbesondere direkt am Augapfel oder an der Wange, sind gefährdet, eine Orbitabodenfraktur zu entwickeln.

Allgemeine Pathologie

Der dünne Boden der Orbita, typischerweise medial des infraorbitalen neuromuskulären Bündels, ist gebrochen und ein Stück dieses Knochens ist in der Regel nach unten in die Kieferhöhle verlagert. Orbitales Gewebe, das durch den entstehenden Defekt im Orbitaboden in die Kieferhöhle herniert, kann eingeklemmt werden und eine Diplopie und möglicherweise einen Augenreflex verursachen; wenn die Verschiebung des Knochenfragments groß genug ist, kann sich ein Enophthalmus entwickeln.

Pathophysiologie

Zwei Theorien überwiegen bei der Erklärung des Auftretens von Orbita-„Blowout“-Frakturen. Bei der „hydraulischen“ Theorie wird der Augapfel selbst direkt von einem Gegenstand wie einer Faust oder einem Baseball getroffen. Der Augapfel wird nach hinten geschoben, wodurch sich der Druck innerhalb der Orbita vorübergehend erhöht. Da der intraorbitale Druck dramatisch und plötzlich ansteigt, „sprengt“ der Boden der Augenhöhle nach unten an der Stelle der größten Schwäche, genau über dem intraossären Verlauf des infraorbitalen neurovaskulären Bündels. Der erhöhte orbitale Druck bricht gleichzeitig den knöchernen Boden und drückt das Knochenfragment nach unten, wodurch der Knochen zusammen mit Weichteilen aus der Orbita in die Kieferhöhle verdrängt wird.1 Bei der „Knick“-Theorie wird durch ein stumpfes Trauma im Gesicht (z. B. ein Schlag auf die Wange) eine Druckwelle nach hinten übertragen, die die Knochen der Orbita akut in anterior-posteriorer Richtung komprimiert. Diese Erhöhung des Knochendrucks führt dazu, dass die schwächste Stelle der Orbita „einknickt“ und bricht, wobei das so entstandene Knochenfragment nach unten gedrückt wird. Es ist wahrscheinlich, dass jeder Mechanismus bei verschiedenen Patienten in unterschiedlichem Ausmaß wirksam ist, je nach Mechanismus und Ort des traumatischen Insults. In der Tat deuten neuere Studien an Leichen darauf hin, dass beide Theorien gültig sind.

Primärprävention

Die Prävention einer Orbitabodenfraktur ist nur durch die Vermeidung eines stumpfen Traumas des Mittelgesichts möglich. Die Verwendung eines angemessenen Augen- und/oder Gesichtsschutzes beim Sport kann einige sportbedingte Frakturen verhindern.

Diagnose

Bei fast allen Patienten wird ein kürzliches Trauma des Auges oder des Mittelgesichts vor dem Auftreten der Fraktur angegeben. In Fällen von okkulten Frakturen, die zufällig oder erst Jahre nach der Verletzung entdeckt werden, kann sich der Patient möglicherweise nicht mehr an das eigentliche Trauma erinnern.

Physikalische Untersuchung

In der akuten Situation eines Mittelgesichtstraumas ist eine vollständige ophthalmologische Untersuchung unerlässlich; im Falle eines gerissenen Augapfels, einer Netzhautablösung, einer intraokularen Blutung oder einer anderen sehkraftbedrohenden Komplikation sollten alle orbitalen Eingriffe verschoben werden, bis das Auge stabilisiert ist. Bei Verdacht auf eine Orbitabodenfraktur sollte auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Enophthalmus geachtet werden und die Messung der extraokularen Motilität ist von entscheidender Bedeutung.

Anzeichen

Patienten mit einer Orbitabodenfraktur können sich mit einer Tropie beim Aufwärts- und/oder Abwärtsblick vorstellen, wobei die betroffene Seite eine Einschränkung der vollen Bewegung zeigt. Gelegentlich können die Patienten eine Diplopie beim primären Blick und sogar bei horizontalen Augenbewegungen haben, aber diese Präsentationen sind viel seltener. Liegt eine Fesselung oder Einklemmung von Orbitalgewebe in der Fraktur vor, kann der Patient auch Übelkeit und/oder Bradykardie bei vertikalen Augenbewegungen haben. Viele Patienten haben einen gewissen Grad an verminderter Empfindung gegenüber V2.

Ein Enophthalmus der betroffenen Seite kann anfänglich vorhanden sein, entwickelt sich aber häufiger Tage bis Wochen nach der Verletzung, wenn die Schwellung der Augenhöhle abklingt.

Symptome

Ein Patient mit einer „Blowout“-Fraktur des Orbitabodens kann Schmerzen oder Diplopie (oder beides) bei vertikalen Augenbewegungen haben.

Klinische Diagnose

Patienten, die nach einem stumpfen Mittelgesichtstrauma eine Diplopie und/oder Schmerzen bei vertikalen Augenbewegungen haben, sollten auf eine Orbitabodenfraktur verdächtigt werden. Die Diagnose einer Orbitabodenfraktur ohne Einklemmung kann jedoch nur radiologisch gestellt werden. Eine erzwungene manuelle Drehung des Augapfels kann manchmal in der Klinik oder in der Notaufnahme durchgeführt werden und kann auf eine Bewegungseinschränkung hinweisen.

Diagnostische Verfahren

Bei Patienten mit Verdacht auf eine Orbitabodenfraktur sollten axiale Dünnschnitt-CTs (1,0 – 1,5 mm) der Orbita mit koronaler Rekonstruktion durchgeführt werden (koronale Dünnschnitt-Rekonstruktionen sind eigentlich direkten koronalen Aufnahmen vorzuziehen, da sie Artefakte durch Zahnamalgam vermeiden). Bei der großen Mehrheit der Bodenfrakturen kann eine Fraktur oberhalb oder knapp medial des Verlaufs des Nervus infraorbitalis lokalisiert werden. Eine Fraktur an dieser Stelle führt entweder zu einer „Falltür“-Verschiebung des Orbitabodens oder, wenn eine zweite Fraktur am Übergang zwischen Boden und medialer Wand vorliegt, zu einem vollständig eingedrückten, separaten knöchernen Fragment. Diese Deformitäten sind am besten auf koronalen Bildern zu erkennen. Eine Herniation des Musculus rectus inferior in die Kieferhöhle durch den Orbitaldefekt sagt keine klinische Dysmotilität voraus. Viele Patienten mit radiologischem Nachweis einer Herniation des Musculus rectus inferior haben keine klinische Einklemmung, während viele Patienten, bei denen orbitales Fett in den Defekt herniert, der Musculus rectus inferior aber in der Orbita verbleibt, eine schwere Dysmotilität aufweisen. Die extraokularen Muskeln sind untereinander und mit dem Orbitalfett durch ein kompliziertes Verbindungsgeflecht von Septen verbunden, so dass auch bei alleiniger Inkorporation von Fett in die Fraktur eine tiefgreifende Dysmotilität entstehen kann. Entrapment ist eine rein klinische Diagnose, keine radiologische. Selten, wenn überhaupt, ist die Durchführung eines Zwangsduktionstests notwendig oder informativ, um die Diagnose einer extraokularen Muskeleinschränkung bei einem wachen Patienten mit einer orbitalen Blowout-Fraktur zu stellen.

Labortest

Nicht anwendbar

Differenzialdiagnose

Nach einem periorbitalen Trauma können Patienten eine Diplopie aufgrund einer orbitalen Stauung, einer extraokularen Muskel- oder Nervenparese oder eines traumatischen Fusionsverlustes aufweisen. Enophthalmus nach einem Mittelgesichtstrauma ist fast immer auf eine Orbitalfraktur zurückzuführen, kann aber auch durch eine Fraktur der medialen Orbitawand im Gegensatz zum Orbitaboden verursacht werden.

Allgemeine Behandlung

Auswahl der Patienten für die Operation und Zeitpunkt der Reparatur

Unmittelbar nach einer Orbitabodenfraktur kann das betroffene Auge eine eingeschränkte Motilität aufweisen, was zu Doppeltsehen führt. Das Auge kann proptotisch oder enophthalmisch sein, abhängig vom Ausmaß des Ödems (verursacht Proptose) und der Größe der Fraktur (größere Frakturen führen zu Enophthalmus). Wenn die akute Schwellung abklingt, bleibt das Doppeltsehen im Allgemeinen entweder gleich oder verbessert sich, während der Enophthalmus entweder gleich bleibt oder sich verschlechtert. Während die Diplopie also unmittelbar nach der Verletzung ein anfängliches Problem darstellen kann, löst sie sich oft im Laufe der Zeit ohne chirurgischen Eingriff von selbst auf.

Die chirurgische Versorgung der Fraktur ist indiziert, wenn der Enophthalmus den Patienten stört oder wenn die Diplopie die Aktivitäten des Patienten beeinträchtigt. In Fällen einer schweren Einklemmung – zum Beispiel bei einem vollständigen Fehlen der Supraduktion, ziemlich starken Schmerzen bei Augenbewegungen oder hämodynamischer Instabilität – ist ein dringender Eingriff gerechtfertigt. Da sich jedoch die meisten Fälle mit weniger schweren Dysmotilitäten ohne Eingriff auflösen, ist es ratsam, mindestens 14 Tage zu warten, um eine isolierte Orbitabodenfraktur zu reparieren, insbesondere wenn sich die Motilität in der ersten Woche nach der Verletzung verbessert. Wenn die behindernde Diplopie zwei bis drei Wochen nach der Verletzung immer noch vorhanden ist, ohne Anzeichen einer Verbesserung der Motilität, ist eine chirurgische Reparatur gerechtfertigt. Wenn sich die Motilität verbessert, insbesondere wenn dies mit einer zunehmend kleineren prismatischen Abweichung im Laufe der Zeit dokumentiert wird, kann die Operation aufgeschoben werden, um festzustellen, ob sich die Diplopie von selbst vollständig oder zumindest zur Zufriedenheit des Patienten auflöst. In der Regel kann 3-4 Wochen nach der Verletzung eine Entscheidung über eine Operation in Bezug auf die behindernde Diplopie getroffen werden. Es gibt keine zwingenden Beweise dafür, dass eine Operation der Orbitafraktur innerhalb eines „Zwei-Wochen-Fensters“ nach der Verletzung durchgeführt werden sollte, und es ist üblich, dass Patienten auch nach dem Zwei-Wochen-Fenster eine Verbesserung der Diplopie feststellen und somit eine Operation vermeiden. Darüber hinaus haben mehrere Studien gezeigt, dass eine Verzögerung der Operation über zwei Wochen hinaus genauso effektiv ist wie eine frühere Operation, solange alle Verwachsungen an den knöchernen Rändern und an der Sinusschleimhaut lysiert sind, der knöcherne Defekt vollständig freigelegt ist und das Implantat richtig platziert ist.

Von einer Operation zur Verhinderung von Enophthalmus sollte wahrscheinlich abgeraten werden, da nicht vorhersehbar ist, wer einen Enophthalmus entwickelt und wie sich der Enophthalmus auf den Patienten auswirkt (d.h. der Patient wird möglicherweise nicht davon gestört). Außerdem stützen Studien die Annahme, dass Enophthalmus gleich gut korrigiert wird, wenn er mehrere Wochen nach einer Verletzung behandelt wird, im Vergleich zu einer Reparatur innerhalb des „Zwei-Wochen-Fensters“. Die Risiken eines chirurgischen Eingriffs sollten ebenfalls mit dem Patienten besprochen werden, einschließlich Implantatinfektion oder -reaktion, Hyperglobus, Diplopie, Blutung, Infektion, Verletzung des Augapfels oder Sehnervs und Verlust des Sehvermögens.

Medikamentöse Therapie

Patienten mit Dysmotilität können von einer kurzen (5-7 Tage) Behandlung mit Steroiden (0,75 – 1,0 mg/kg pro Tag Prednison) in der akuten Situation profitieren, wenn es keine Kontraindikationen gibt. Eine solche Behandlung kann dazu beitragen, dass das periorbitale und extraokulare Muskelödem schneller abklingt, um festzustellen, ob die Dysmotilität des Patienten vorübergehend ist oder ob eine Operation notwendig ist. In der akuten Situation können Antibiotika verschrieben werden. Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass Nasenschnäuzen zu einem Orbital- oder Weichteilemphysem führen kann und dass für 4-6 Wochen nach der Verletzung davon abgeraten wird.

Medizinische Nachsorge

Erwachsene Patienten, die in der akuten Situation einer Orbitabodenfraktur eine Diplopie (oder Schmerzen bei Augenbewegungen) haben, sollten innerhalb einer Woche nach der Verletzung erneut untersucht werden, und wenn die Diplopie fortbesteht, sollten sie in wöchentlichen Abständen untersucht werden, solange sich die Dysmotilität verbessert. Sobald keine Besserung mehr eintritt, ist eine Entscheidung für eine chirurgische Reparatur angebracht.

Operation

Alle Orbitalbodenfrakturen sollten über einen transkonjunktivalen Zugang repariert werden. Eine laterale Kanthotomie und inferiore Kantholyse werden zwar oft befürwortet, sind aber unnötig und können ohne Expositionsverlust weggelassen werden.

Eine konjunktivale Inzision wird mit einem monopolaren Kauter (mit aufgesetztem Hornhautschutz) über die Länge des Augenlids knapp unterhalb der Basis des Tarsus durchgeführt. Sobald die Inzision abgeschlossen ist, werden zwei 5-0 Seiden-Zugnähte in den freien Bindehautrand gelegt, nach oben gezogen und an das Kopftuch über der Stirn geklemmt, wobei ein Blatt der Bindehaut nach oben gezogen wird, um die Hornhaut zu bedecken; dieses Manöver dient sowohl dem Schutz der Hornhaut als auch der Retraktion. Die stumpfe Dissektion kann im Augenlid atraumatisch in der Ebene zwischen Orbitaseptum und Musculus orbicularis mit einem Wattestäbchen bis zum Orbitarand durchgeführt werden, während die vordere Lamelle gleichzeitig mit einem DeMarres-Retraktor zurückgezogen wird. Das Perisoteum wird mit einem monopolaren Kauter eröffnet und vom Orbitalboden abgehoben.

Um eine erfolgreiche Reparatur durchführen zu können, muss das gesamte hernierte Orbitalgewebe wieder in die Orbita zurückverlagert werden. Wenn möglich, sollten das infraorbitale neurovaskuläre Bündel, der inferiore Rectus und der inferiore Oblique visualisiert werden, da sie wichtige chirurgische Orientierungspunkte sind. Es sollte eine Ebene zwischen dem orbitalen Gewebe (oberhalb der Dissektionsebene) und dem Nervus infraorbitalis und der freiliegenden Sinusschleimhaut (unterhalb der Dissektionsebene) gebildet werden. Es kann sowohl eine stumpfe als auch eine scharfe Dissektion erforderlich sein. Es ist wichtig, die gesamte Frakturstelle vollständig zu dissezieren, d. h. es müssen letztlich 360 Grad des knöchernen Randes um die Frakturstelle herum sichtbar gemacht werden. Ein Orbita-Implantat sollte in der Form eines „Gitarrenpick“ mit dem schmalen Teil nach hinten platziert werden und kann, wenn es porös ist, in einer antibiotischen Lösung wie einer Mischung aus Bacitracin und Polymixin getränkt werden. Das Orbitalimplantat sollte dann (unter direkter Sicht) so platziert werden, dass es auf der hinteren Lippe der Fraktur aufliegt und so den gesamten Defekt abdeckt, ohne dass Orbitalgewebe unter dem Implantat inkarzeriert. Das Implantat kann je nach Vorliebe des Chirurgen mit verschiedenen Methoden fixiert werden. Nach dem Einsetzen des Implantats kann ein Zwangsduktionstest durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass kein Gewebe unter dem Implantat eingeklemmt ist. In einigen Fällen, in denen der Musculus rectus inferior geschwollen oder hämorrhagisch ist, kann ein forcierter Duktionstest trotz einer ordnungsgemäß durchgeführten chirurgischen Reparatur immer noch einen Widerstand aufzeigen; in solchen Fällen kann sich die Diplopie mit der Zeit auflösen, aber es besteht eine größere Wahrscheinlichkeit, dass ein gewisses Maß an Diplopie aufgrund einer intrinsischen Schädigung des Musculus rectus inferior bestehen bleibt.

Eine Technik, die bei der Implantatfixierung nützlich sein kann, ist die Verwendung einiger Tropfen eines Cyanoacrylat-Derivats (ein „Superkleber“ wie Histoacryl) direkt unter der Vorderkante des Implantats, um eine Haftung des Implantats am (trockenen) Knochen darunter zu bewirken. Eine 1-cm³-Tuberkulinspritze mit einer 26er-Nadel ist für diesen Zweck ideal. Diese Technik ist besonders wertvoll bei porösen Implantaten, die schließlich biologisch einwachsen werden, aber möglicherweise 3-4 Wochen postoperativ stabilisiert werden müssen, bevor das Gewebe einwächst.

Intraoperativ sollten Steroide intravenös gegeben werden (20 mg Decadron), gefolgt von einer drei- bis fünftägigen oralen Prednison-Gabe (0,75 – 1,0 mg/kg pro Tag), um die orbitale Schwellung zu begrenzen.

Es ist hilfreich, die Patienten präoperativ daran zu erinnern, dass selbst bei einer perfekten Reparatur eine residuale/permanente Diplopie entstehen kann, wenn der inferiore Rectus beschädigt ist. Auch wenn das hernierte Gewebe wieder in die Orbita zurückverlagert wird, kann es zu einer Fettatrophie kommen, so dass der Enophthalmus typischerweise verbessert, aber nicht immer vollständig beseitigt wird. Vor der Operation sollten die Patienten auch darüber aufgeklärt werden, dass die Erholung der extraokularen Muskelfunktion nicht sofort eintritt und dass es einige Wochen (und sogar einige Monate) dauern kann, bis eine vollständige Erholung eintritt. Normalerweise sollten 6-9 Monate nach der Operation vergehen, bevor man davon ausgeht, dass keine weitere Erholung zu beobachten ist, und bevor eine Schieloperation, falls indiziert, durchgeführt werden sollte.

Postoperativ, wenn sich die Motilität nicht oder nur sehr langsam verbessert, kann ein CT-Scan durchgeführt werden, um die Platzierung des Implantats zu überprüfen. Radiologisch sichtbare Implantate sind in dieser Hinsicht von Vorteil, und ein CT-Bild, das die korrekte Platzierung des Implantats zeigt, kann den Patienten (und den Chirurgen) beruhigen, dass kein weiterer Eingriff erforderlich ist.

Chirurgische Nachsorge

Bei Patienten, die sich einer Reparatur unterziehen, sollte das Sehvermögen im Aufwachraum überprüft werden, um sicherzustellen, dass es keinen intraoperativen Verlust des Sehvermögens gibt, und kann dann eine Woche postoperativ, 3 Wochen postoperativ und 2-3 Monate postoperativ überprüft werden. Ein postoperativer CT-Scan ist oft gerechtfertigt, um die korrekte Platzierung des Implantats zu dokumentieren.

Komplikationen

Die häufigsten Fehler und Komplikationen bei der Versorgung von Orbitabodenfrakturen sind folgende:

Zu früh operieren: In vielen Fällen löst sich die Diplopie innerhalb von zwei oder drei Wochen von selbst auf oder verschwindet so weit, dass sie den Patienten bei seinen Aktivitäten nicht mehr beeinträchtigt (z. B. bleibt die Diplopie nur noch beim extremen Aufblicken bestehen). Sofern keine schwere Einschränkung der Motilität vorliegt, bei der eine Wiederherstellung normaler Bewegungen ohne Intervention eindeutig unmöglich ist, wird eine Beobachtung des Patienten über einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen bevorzugt, bevor eine Entscheidung über eine Operation getroffen wird.

Anlegen eines subziliären Schnittes oder Durchführung einer aggressiven Dissektion durch das untere Augenlid: Eine Fehlstellung des Unterlids (wie z. B. eine starke Narbeneinziehung) nach einem subziliären Schnitt ist häufig und schwierig zu behandeln; das Anlegen eines transkonjunktivalen Schnitts und die atraumatische Dissektion durch das Unterlid verhindert eine Dissektion in mehreren Ebenen und minimiert das Risiko einer Narbenbildung im Augenlid, die eine postoperative Kontraktur und Einziehung verursacht.

Nicht die gesamte posteriore Ausdehnung des knöchernen Defekts mit dem Implantat zu bedecken, insbesondere posterior: Wird der Defekt posterior nicht abgedeckt, kann es zu einer Herniation von Gewebe durch das Restloch mit Vernarbung der Sinusschleimhaut kommen, was zu postoperativem Enophthalmus und Diplopie führt. Es ist wichtig, den gesamten Defekt zu bedecken, und die Fixierung kann sicherstellen, dass sich das Implantat, wenn es einmal eingesetzt ist, nicht verschiebt (insbesondere nach vorne) und durch das Loch im Orbitaboden verdrängt wird.

Visueller Verlust: Fast alle Fälle von Sehverlust nach einer Orbitabodenfraktur sind auf einen erhöhten Druck in der Orbita zurückzuführen, der ein Kompartmentsyndrom verursacht, entweder durch eine Orbitalblutung oder ein Ödem, das den Sehnerv komprimiert. Der Sehnerv verlässt die Orbita durch das Foramen opticum, das sich im superonasalen Teil der Orbita befindet. Da man chirurgisch nach hinten disseziert, um Zugang zum hinteren Rand der Bodenfraktur zu erhalten, befindet sich der Nerv eigentlich nicht in unmittelbarer Nähe zum Dissektionsbereich. Es gibt viel mehr Komplikationen, die dadurch entstehen, dass man bei der Reparatur der Fraktur nicht weit genug nach hinten seziert, als dadurch, dass man den Sehnerv direkt verletzt, eine intraoperative Komplikation, die außerordentlich selten und aus anatomischer Sicht schwierig zu erzeugen ist.

Prognose

Die meisten Patienten, die eine isolierte Orbitabodenfraktur erleiden – selbst diejenigen, die eine chirurgische Reparatur benötigen – haben gute Ergebnisse. Bei den Patienten, deren Frakturen angemessen repariert werden, sind schlechte Ergebnisse in der Regel mit einer dauerhaften Parese eines extraokularen Muskels (meist aufgrund der ursprünglichen Verletzung) oder einer Fibrose eines extraokularen Muskels verbunden, die zu einer Einschränkung führt. Persistierender Enophthalmus kann im Rahmen einer Fettatrophie auftreten.

Langfristige Komplikationen im Zusammenhang mit Implantaten sind jedoch Implantatinfektion, Migration, Kapselblutung und die Notwendigkeit einer Implantatentfernung. Diese Komplikationen können auch noch viele Jahre nach der ersten Reparatur auftreten.