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Estimado editor,

Un hombre de 49 años, sin antecedentes médicos ni traumáticos, se presentó con cefalea aguda temporal derecha, náuseas y fiebre (38,0℃) que había aparecido por primera vez 2 días antes. Su síntoma de rigidez en el cuello hizo que se aplicara el diagnóstico estándar de meningitis. El TAC cerebral con contraste fue normal. Una punción lumbar (PL) en el interespacio L4-5 reveló un líquido cefalorraquídeo (LCR) incoloro con una presión de apertura de 80 mmH2O. El primer tubo de muestras de LCR contenía 15 glóbulos rojos (RBCs)/mm3, 2 glóbulos blancos (WBCs)/mm3, un nivel de azúcar normal (62,4 mg/dL), y un nivel de proteínas ligeramente aumentado (56,2 mg/dL). El recuento de glóbulos rojos no disminuyó en el quinto tubo (25/mm3). En el segundo día de hospitalización, la fiebre cedió espontáneamente. La repetición de la punción lumbar en el espacio intermedio L3-4 no reveló cambios significativos en los recuentos celulares (1 WBCs/mm3 y 21 RBCs/mm3), lo que sugiere una punción no traumática. Posteriormente se realizó una resonancia magnética cerebral con contraste y una angiografía por resonancia magnética (ARM), que mostró una disección con oclusión completa de la arteria vertebral intradural derecha (Fig. 1). Sin embargo, no había hemorragia en la imagen ponderada de susceptibilidad. El tratamiento conservador hizo que sus síntomas se resolvieran en 7 días.

En el segundo caso, una mujer de 42 años había experimentado una cefalea temporal derecha aguda y náuseas durante 7 días. Era migrañosa, con antecedentes de hipertensión y tabaquismo actual. Un día antes del ingreso presentó fiebre (38,0℃) con escalofríos, lo que la llevó a acudir al hospital. Los hallazgos de su TAC cerebral fueron normales, y la presión de apertura de la PL fue de 90 mmH2O. Los resultados del LCR revelaron 17 WBCs/mm3, 39 RBCs/mm3, un nivel de azúcar normal (51,2 mg/dL) y un nivel de proteínas ligeramente aumentado (59,8 mg/dL) en el primer tubo. Los recuentos celulares eran similares en el quinto tubo (15 WBCs/mm3 y 45 RBCs/mm3). Se confirmó un aneurisma disecante con segmentos estenóticos en la arteria vertebral intradural derecha en la RMN cerebral y en la ARM (Fig. 1). No había hemorragia en la imagen ponderada de susceptibilidad. En el segundo día de hospitalización la fiebre se resolvió espontáneamente. Las pruebas serológicas y moleculares para el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes simple, el enterovirus y el virus de la varicela zoster en el LCR y en la sangre dieron resultados negativos. Se llevó a cabo una embolización con espiral para prevenir una complicación hemorrágica mayor (Fig. 1). Sus síntomas desaparecieron en varios días.

Estos dos casos son únicos en el sentido de que simulaban una meningitis, lo que nos llevó inicialmente a realizar una TC cerebral y una PL. Las PL no se consideraron traumáticas ya que los recuentos de glóbulos rojos no disminuyeron en las muestras secuenciales.Además, en el primer caso, la PL repetida a un nivel interespacial superior mostró sistemáticamente un recuento anormal de glóbulos rojos, lo que confirmó una punción no traumática.1 En consecuencia, se realizó una angiografía intracraneal basada en la sospecha de una fuga de glóbulos rojos en el espacio subaracnoideo.

Los recuentos de glóbulos rojos en nuestros casos fueron mucho más bajos que los encontrados en estudios anteriores de hemorragia subaracnoidea por aneurisma.2 Por lo tanto, parece que sólo una pequeña cantidad de sangre rezumó en el espacio subaracnoideo a través de la pared adventicia dañada de un falso lumen y, por lo tanto, no hubo evidencia de imagen de hemorragia. No obstante, esto parece haber causado una respuesta neuroinflamatoria leve pero detectable, que se manifestó como fiebre transitoria, pleocitosis leve del LCR e hiperproteinorraquia.3

Por otra parte, se podría haber considerado la posibilidad de una meningitis coexistente, particularmente en el segundo caso debido al aumento del recuento de glóbulos blancos en relación con el de glóbulos rojos. Además, existen pruebas previas de una asociación entre la disección arterial y la meningitis viral, que sugieren una lesión de la pared arterial asociada a la infección.4 Sin embargo, en el caso, las pruebas serológicas y moleculares para los virus fueron todas negativas, y sólo apareció fiebre transitoria después de una cefalea unilateral no febril de 6 días. Por lo tanto, la probabilidad de meningitis viral parecía ser relativamente baja.

Estos casos sugieren fuertemente que incluso varias docenas de recuentos de glóbulos rojos en un análisis de LCR deben diferenciarse cuidadosamente de un resultado de una punción traumática. La angiografía cerebral debe realizarse entonces si se considera necesaria.