PMC

Dear Editor,

過去に病歴や外傷歴のない49歳の男性が、2日前から右側頭部の急性頭痛、吐き気、発熱（38.0℃）を呈していました。 頸部の硬直という症状があったため、髄膜炎の標準的な診断法を適用した。 造影剤を使用した脳CTは正常であった。 L4-5間隔で腰椎穿刺を行ったところ，無色の脳脊髄液（CSF）が検出され，開口圧は80mmH2Oであった。 最初のチューブのCSFサンプルは、15個の赤血球（RBC）/mm3、2個の白血球（WBC）/mm3、正常な糖レベル（62.4mg/dL）、および軽度のタンパク質レベルの増加（56.2mg/dL）を含んでいることが判明した。 赤血球数は5管目でも減少しなかった（25/mm3）。 入院2日目には、発熱は自然に治まった。 L3-4間で繰り返し行われたLPでは、細胞数に大きな変化はなく（1 WBCs/mm3、21 RBCs/mm3）、非外傷性のタップであることが示唆された。 その後，造影剤を用いた脳MRIと磁気共鳴血管造影（MRA）を行ったところ，右硬膜内椎骨動脈の完全閉塞を伴う解離が認められた（図1）。 しかし，帯磁率強調画像では出血は認められなかった。 保存的治療により，7日以内に症状は消失した。

2例目は42歳の女性で、7日前から右側頭部の急性頭痛と吐き気を経験していました。 彼女は片頭痛持ちで、高血圧と喫煙の既往があった。 入院の1日前に38.0℃の発熱と悪寒があり、それを機に来院しました。 脳CTは正常で，LP開通圧は90mmH2Oであった。 髄液所見では、第1管でWBC17個/mm3、RBC39個/mm3、糖値（51.2mg/dL）は正常、蛋白値（59.8mg/dL）はやや増加していた。 細胞数は第5管でも同様であった（15WBCs/mm3、45RBCs/mm3）。 脳のMRIとMRAで、右硬膜内椎骨動脈に狭窄部を伴う解離性動脈瘤が確認された（図1）。 磁化率強調画像では出血は認められなかった。 入院2日目には発熱が自然に治まりました。 髄液および血液中のサイトメガロウイルス，エプスタインバーウイルス，単純ヘルペスウイルス，エンテロウイルス，水痘帯状疱疹ウイルスの血清学的および分子生物学的検査は陰性であった。 出血性合併症を防ぐためにコイル塞栓術を行った（図1）。

この2例は髄膜炎を模したユニークな症例であり，当初は脳内CTとLPを実施した。 LPは、連続したサンプルでRBC数が減少しなかったため、外傷性とは考えられなかった1。さらに、1例目では、より高い間隙レベルで繰り返されたLPが一貫してRBC数の異常を示したため、非外傷性のタップであることが確認された1。

我々の症例のRBC数は、動脈瘤性くも膜下出血の先行研究に比べてはるかに低かった2。したがって、偽腔の損傷した逆膜壁を介して少量の血液がくも膜下腔ににじみ出ただけで、出血の画像証拠はなかったと思われる。 それにもかかわらず、これが軽度ではあるが検出可能な神経炎症反応を引き起こし、それが一過性の発熱、軽度の髄液多量分泌、高タンパク血症として現れたようである3

一方で、特に2例目では赤血球数に比べて赤血球数が多かったことから、髄膜炎が併発している可能性も考えられたかもしれない。 また、動脈解離とウイルス性髄膜炎の関連性については、感染に伴う動脈壁の損傷が示唆されているという過去のエビデンスがある4。しかし、本症例では、ウイルスの血清学的検査や分子学的検査はすべて陰性であり、6日間の無熱性片側頭痛の後に一過性の発熱が現れただけであった。

これらの症例は、髄液分析で数十個の赤血球が検出されても、外傷性タップの結果とは慎重に区別する必要があることを強く示唆している。

これらの症例は、CSF分析で数十個の赤血球が検出されても、それが外傷性タップの結果であるかどうかを慎重に区別する必要があることを強く示唆している。