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DISCUSIÓN
Las cicatrices atróficas son una complicación común de la infección por varicela. Se ha informado de que se producen hasta en el 18% de los pacientes en varios estudios. Los adultos son más propensos ya que tienen más lesiones cutáneas y más profundas. A pesar de ser un problema estético tan común, una extensa búsqueda en Medline sobre el tratamiento de las cicatrices faciales de la varicela arrojó una escasez de estudios. Los datos publicados de pequeñas series de pacientes tratados con láser de Erbium YAG pulsado, láser de CO2 pulsado corto de alta energía y láser de CO2 de onda continua muestran resultados variables.
El TCA es un agente exfoliante establecido para el rejuvenecimiento de la piel. Normalmente se considera seguro cuando se utiliza en bajas concentraciones como peeling químico superficial o de profundidad media. El TCA de mayor potencia (>50%) no se utiliza para el peeling, porque causa necrosis de coagulación hasta la dermis reticular, que se cura con cicatrices. Sin embargo, cuando se aplica de forma focalizada, sólo en las zonas ya cicatrizadas, esta complicación de la cicatrización se vuelve irrelevante. Posteriormente, la cicatrización de la herida por segunda intención conduce a la deposición de colágeno, glicosaminoglicanos y fibras de elastina en las primeras semanas. El resultado es el levantamiento de la base de la cicatriz y la recuperación de un 70-80% de resistencia a la tracción al cabo de 2 meses. A partir de entonces, se produce una remodelación del tejido conectivo dérmico que puede continuar durante varios meses. Este proceso puede considerarse como la creación de una cicatriz menos deprimida y cosméticamente más aceptable dentro de la cicatriz anterior.
Lee et al. sugirieron la aplicación focal de fuerzas más altas de TCA en cicatrices faciales atróficas. Esta técnica de producir una lesión química profunda focal presionando con fuerza sobre la superficie de la cicatriz se denominó CROSS. Se produjo una curación rápida y una menor tasa de complicaciones, debido a que se preservó el tejido normal adyacente y las estructuras anexas. Informaron de que 27 de 33 pacientes (el 82% del grupo del TCA del 65%) y 30 de 32 pacientes (el 94% del grupo del TCA del 100%) experimentaron una buena respuesta clínica. Se observó una respuesta mejor y más rápida en el grupo del 100% de TCA. También observaron que la aplicación repetida de TCA de alta potencia es eficaz en el tratamiento de las cicatrices profundas del boxcar. En otro estudio, Leheta et al. recomendaron el uso de TCA al 100% en las cicatrices de boxcar. Es probable que la respuesta del tejido cicatrizado a la ablación química se rija por la morfología de la cicatriz y la biología de la cicatrización, independientemente de la etiología de la cicatriz. La eficacia del TCA CROSS en las cicatrices de boxcar profundas racionaliza su uso en las cicatrices de varicela, ya que ambas tienen una morfología similar. Dos estudios anteriores informan de la utilidad de esta terapia en las cicatrices de la varicela. Fabbrocini et al. utilizaron la aplicación focal de TCA al 50% en el tratamiento de 5 pacientes con cicatrices atróficas de acné o varicela. El examen clínico reveló mejoras cosméticas tanto en la profundidad como en el aspecto de las cicatrices cutáneas. En un estudio publicado recientemente, Barikbin et al. utilizaron TCA al 70% a intervalos de 3 semanas durante un máximo de 6 sesiones en una serie de 100 pacientes con cicatrices de varicela e informaron de una mejora notable en el 41%, una mejora moderada en el 42% y una mejora leve en el 12% de los casos al final de las 12 semanas de seguimiento. Se observó un eritema leve, hiperpigmentación e hipopigmentación en el 17%, 15% y 2% de los pacientes respectivamente, que desaparecieron con un tratamiento sintomático adecuado a los 3 meses del tratamiento.
Este es probablemente el primer estudio que evalúa la técnica CROSS utilizando el 100% de TCA en pacientes con cicatrices de varicela faciales atróficas. Creemos que una mayor potencia de TCA y una aplicación más frecuente podrían ser responsables de los mejores resultados obtenidos en nuestros pacientes. Lo mismo sugirieron autores anteriores, incluyendo a Lee et al. en su artículo original sobre CROSS.
Los posibles efectos adversos de este tratamiento incluyen la hiperpigmentación o hipopigmentación postinflamatoria, y el empeoramiento de la cicatriz debido al derrame de TCA más allá de los límites de la cicatriz accidentalmente o debido a una técnica inadecuada. La hiperpigmentación puede ser problemática en los tipos de piel más oscuros, pero suele ser transitoria y se controla adecuadamente con fotoprotección, protectores solares y el uso profiláctico/terapéutico de hidroquinona tópica y esteroides suaves. No se han notificado complicaciones significativas como eritema persistente o despigmentación, cicatrices hipertróficas o queloides.
Existen algunos inconvenientes obvios de nuestro estudio, como la falta de un grupo de control y el pequeño tamaño de la muestra. Es necesario realizar estudios controlados más amplios para llegar a cualquier conclusión. Además, no se utilizó ningún sistema de puntuación objetiva para evaluar la respuesta al tratamiento. Sin embargo, creemos que la única indicación del tratamiento de las molestias estéticas, como las cicatrices, es la demanda del paciente. Por lo tanto, la evaluación de la mejora por parte del propio paciente y su satisfacción con el tratamiento administrado serán consideraciones importantes. Estas fueron evaluadas adecuadamente en el estudio.