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DISCUSSÃO
Cicatrizes atróficas são uma complicação comum da infecção por varicela. Foram relatadas em até 18% dos doentes em vários estudos. Os adultos são mais propensos à ocorrência de mais e mais profundas lesões cutâneas. Apesar de ser um problema cosmético tão comum, uma extensa pesquisa Medline para tratamento de cicatrizes de varicela facial devolveu uma escassez de estudos. Dados publicados de pequenas séries de pacientes tratados com laser Pulsed Erbium YAG, laser de CO2 pulsado curto de alta energia e laser de CO2 de onda contínua mostram resultados variáveis.
TCA é um agente descascador estabelecido para o repavimentação da pele. É geralmente considerado seguro quando usado em baixas concentrações como peeling químico superficial ou de média profundidade. O TCA de maior resistência (>50%) não é utilizado para descamação, porque causa necrose de coagulação até à derme reticular, que cicatriza com cicatrizes. No entanto, quando é aplicada focalmente, apenas nas áreas já cicatrizadas, esta complicação da cicatrização torna-se irrelevante. Posteriormente, a cicatrização da ferida por intenção secundária leva à deposição de colagénio, glicosaminoglicanos e fibras de elastina nas primeiras semanas. Resulta na elevação da base da cicatriz e na recuperação de 70-80% de resistência à tracção no final de 2 meses. A partir daí, a remodelação do tecido conjuntivo dérmico assume o seu lugar, que pode continuar durante vários meses. Este processo pode ser considerado como criando uma cicatriz menos deprimida e cosmeticamente mais aceitável dentro da cicatriz anterior.
Lee et al. sugeriram a aplicação focal de maiores forças de TCA em cicatrizes faciais atróficas. Esta técnica de produção de lesões químicas focais profundas por pressão dura sobre a superfície da cicatriz foi designada como CROSS. Resultou numa cura rápida e em taxas mais baixas de complicações, devido à poupação de tecido normal adjacente e de estruturas anexais. Relataram que 27 de 33 pacientes (82% do grupo de 65% TCA) e 30 de 32 pacientes (94% do grupo de 100% TCA) tiveram uma boa resposta clínica. Uma resposta melhor e mais rápida foi observada no grupo 100% TCA. Observaram também que a aplicação repetida de TCA de alta resistência é eficaz no tratamento de cicatrizes profundas do vagão. Num outro estudo, Leheta et al. recomendaram 100% de TCA para uso em cicatrizes de vagão. A resposta do tecido cicatrizado à ablação química é provavelmente regida pela morfologia das cicatrizes e pela biologia da cicatrização de feridas, independentemente da etiologia das cicatrizes. A eficácia do TCA CROSS em cicatrizes profundas de vagão racionaliza a sua utilização em cicatrizes de varicela, uma vez que ambas são semelhantes em morfologia. Dois estudos anteriores relatam a utilidade desta terapia em cicatrizes de varicela. Fabbrocini et al. utilizaram a aplicação focal de 50% de TCA no tratamento de 5 doentes com acne atrófica ou cicatrizes de varicela. O exame clínico revelou melhorias cosméticas tanto na profundidade como no aspecto das cicatrizes cutâneas. Num estudo recentemente publicado, Barikbin et al. utilizaram 70% de TCA em intervalos de 3 semanas para um máximo de 6 sessões numa série de 100 pacientes com cicatrizes de varicela e relataram uma melhoria acentuada em 41%, uma melhoria moderada em 42% e uma melhoria ligeira em 12% dos casos no final de 12 semanas de seguimento. O eritema ligeiro, hiperpigmentação e hipopigmentação foram observados em 17%, 15% e 2% de pacientes, respectivamente, que foram eliminados com tratamento sintomático adequado aos 3 meses após o tratamento.
Este é provavelmente o primeiro estudo a avaliar a técnica CROSS utilizando 100% de TCA em pacientes com cicatrizes de varicela facial atrófica. Acreditamos que uma maior força de TCA e uma aplicação mais frequente podem ser responsáveis pelos melhores resultados obtidos nos nossos pacientes. O mesmo foi sugerido por autores anteriores incluindo Lee et al. no seu artigo original sobre CROSS.
Os possíveis efeitos adversos deste tratamento incluem hiperpigmentação ou hipopigmentação pós-inflamatória, e o agravamento da cicatriz devido ao derrame de TCA para além dos limites da cicatriz acidentalmente ou devido a técnica imprópria. A hiperpigmentação pode ser problemática nos tipos de pele mais escuros, mas é geralmente transitória e adequadamente gerida por fotoprotecção, protectores solares e uso profiláctico/terapêutico de hidroquinona tópica e esteróides suaves. Não foram relatadas complicações significativas, tais como eritema persistente ou dispigmentação, cicatrizes hipertróficas ou quelóides.
Existem alguns inconvenientes óbvios do nosso estudo, tais como a falta de um grupo de controlo e o tamanho reduzido da amostra. É necessário realizar estudos controlados de maior dimensão para se chegar a qualquer conclusão. Além disso, não foi utilizado nenhum sistema objectivo de pontuação para avaliação da resposta ao tratamento. Contudo, acreditamos que a única indicação de tratamento de queixas cosméticas, tais como cicatrizes, é a procura do paciente. Por conseguinte, a própria avaliação de melhoria do paciente, e a sua satisfação com o tratamento dado, devem ser considerações importantes. Estas foram adequadamente avaliadas no estudo.