Blessures aiguës des doigts : Partie I. Tendons et ligaments
Lésions courantes
Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour diagnostiquer les blessures courantes des ligaments et des tendons. La plupart des blessures nécessitent une attelle et un suivi pour évaluer le processus de guérison.
La blessure du tendon extenseur à l’articulation DIP
La blessure du tendon extenseur à l’articulation DIP, également connue sous le nom de doigt en maillet (figure 2), est la blessure tendineuse fermée la plus courante du doigt. Le doigt en maillet est généralement causé par un objet (par exemple, une balle) frappant le doigt, créant une flexion forcée d’un DIP étendu. Le tendon extenseur peut être étiré, partiellement déchiré, ou complètement rompu ou séparé par une fracture d’avulsion de la phalange distale9.
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Figure 2.
Lésion du tendon de l’extenseur articulaire au niveau de l’articulation interphalangienne distale (doigt en maillet).
Figure 2.
Lésion du tendon extenseur de l’articulation interphalangienne distale (doigt en maillet).
Les patients atteints de doigt en maillet présentent une douleur au niveau de l’articulation DIP dorsale ; une incapacité à étendre activement l’articulation ; et, souvent, une déformation en flexion caractéristique. Il est important d’isoler l’articulation DIP pendant l’évaluation pour s’assurer que l’extension provient du tendon extenseur et non du glissement central. L’absence d’extension passive complète peut indiquer un blocage osseux ou des tissus mous nécessitant une intervention chirurgicale.4,7,10 Des fractures d’avulsion osseuse sont présentes chez un tiers des patients souffrant d’un doigt en maillet.11,12
Si aucune fracture d’avulsion n’est présente sur les radiographies, l’articulation DIP doit être placée dans une attelle en position neutre ou en légère hyper-extension pendant six semaines13 ; l’articulation PIP doit rester mobile. Une revue Cochrane14,15 a confirmé que toutes les attelles disponibles donnent des résultats similaires. En outre, l’utilisation de fils chirurgicaux (c’est-à-dire la fixation de l’articulation affectée en position neutre en perçant un fil à travers l’articulation DIP jusqu’à l’articulation PIP) n’a pas amélioré les résultats cliniques.14,15 La figure 3 décrit différents types d’attelles.
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Figure 3.
Les médecins doivent conseiller aux patients atteints de doigt en maillet de ne pas fléchir l’articulation DIP pendant le traitement ; la période d’attelle doit recommencer chaque fois qu’une flexion se produit. Une revue Cochrane15 a montré que la compliance du patient est le facteur le plus important dans le succès des traitements par attelle. La phalange distale doit être soutenue pendant les changements d’attelle.16 Ceci est difficile à réaliser seul, et le patient peut avoir besoin de retourner au cabinet du médecin pour les changements d’attelle. Une nécrose de la peau peut se produire si l’articulation DIP est en sur-extension pendant l’attelle. Si la peau blanchit, l’articulation DIP est en sur-extension. Laisser la peau » respirer » pendant 10 à 20 minutes entre les changements d’attelle minimise le risque de macération.
Les patients peuvent continuer à participer à des événements sportifs pendant la période d’attelle, et les médecins doivent suivre les patients toutes les deux semaines pour s’assurer de leur conformité. Après six semaines d’attelle, l’articulation doit être réexaminée. Si une extension active est présente, l’attelle peut être limitée au moment où le patient dort et pendant les événements sportifs pendant six semaines supplémentaires.
Le traitement conservateur donne de bons résultats jusqu’à trois mois, même en cas de présentation tardive.11 Les critères de référence comprennent les avulsions osseuses impliquant plus de 30 % de l’espace articulaire ou l’incapacité à obtenir une extension passive complète. Malgré un traitement approprié du doigt en maillet, une flexion permanente du bout du doigt est possible. Le doigt peut se déformer si la blessure n’est pas traitée.17
LATTE DU TENDON DU DIGITORUM PROFUNDUS FLEXOR
La rupture du tendon du digitorum profundus flexor, également appelé doigt en jersey (figure 4), se produit généralement lorsque le doigt d’un athlète s’accroche aux vêtements d’un autre joueur, généralement lors de la pratique d’un sport de plaquage comme le football ou le rugby. La blessure entraîne une extension forcée de l’articulation du DIP pendant la flexion active. L’annulaire est le doigt le plus faible et représente 75 % des cas de doigts en jersey18. La blessure peut survenir si la force est concentrée au niveau de la phalange moyenne ou de la phalange distale.
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La figure 4.
La blessure du tendon du muscle digitorum profundus (doigt en jersey). Notez que le doigt blessé est maintenu en extension forcée.
Figure 4.
Lésion du tendon du muscle digitorum profundus (doigt en jersey). Notez que le doigt blessé est maintenu en extension forcée.
Un patient souffrant d’un doigt en jersey peut présenter une douleur et un gonflement à la face palmaire de l’articulation DIP et le doigt peut être étendu avec la main au repos. Il peut y avoir une plénitude sensible si le tendon a été rétracté. Le tendon du digitorum profundus doit être évalué en isolant l’articulation DIP affectée (c’est-à-dire en maintenant les articulations MCP et PIP du doigt affecté en extension tandis que les autres doigts sont en flexion) et en demandant au patient de fléchir l’articulation DIP18,19. Le tendon du flexor digitorum superficialis doit être évalué en maintenant les doigts non affectés en extension et en demandant au patient de fléchir le doigt blessé.19 Un tendon du flexor digitorum superficialis lésé ne produira aucun mouvement. La figure 5 illustre ces techniques.
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Figure 5.
Évaluation de la lésion du tendon du fléchisseur digité. (A) Le test du profundus est effectué en maintenant les articulations MCP et PIP du doigt affecté en extension et en demandant au patient de fléchir l’articulation DIP. Les autres doigts doivent être fléchis au niveau des articulations MCP et PIP. (B) Le test superficialis est effectué en tenant les doigts non affectés en extension et en demandant au patient de fléchir le doigt blessé. (MCP = métacarpophalangienne ; PIP = interphalangienne proximale ; DIP = interphalangienne distale.)
Figure 5.
Évaluation d’une lésion du tendon du fléchisseur digité. (A) Le test du profundus est réalisé en maintenant les articulations MCP et PIP du doigt affecté en extension et en demandant au patient de fléchir l’articulation DIP. Les autres doigts doivent être fléchis au niveau des articulations MCP et PIP. (B) Le test superficialis est effectué en tenant les doigts non affectés en extension et en demandant au patient de fléchir le doigt blessé. (MCP = métacarpophalangienne ; PIP = interphalangienne proximale ; DIP = interphalangienne distale.)
Le pronostic des patients atteints de doigt de jersey s’aggrave si le traitement est retardé et si une rétraction sévère du tendon est présente20. Les patients présentant un doigt de jersey confirmé ou suspecté doivent être orientés vers un chirurgien orthopédique ou un chirurgien de la main pour un traitement.18
Lésion du tendon de l’extenseur à glissement central
La lésion du tendon de l’extenseur à glissement central se produit lorsque l’articulation PIP est fléchie de force alors qu’elle est activement étendue ; c’est une blessure fréquente chez les joueurs de basket-ball. La dislocation palmaire de l’articulation PIP peut également provoquer des ruptures par glissement central.21
L’articulation PIP doit être évaluée en tenant l’articulation dans une position de 15 à 30 degrés de flexion. Si l’articulation PIP est blessée, le patient sera incapable d’étendre activement l’articulation ; cependant, une extension passive devrait être possible. Une sensibilité est présente sur la face dorsale de la phalange moyenne. Un retard dans le traitement peut entraîner une déformation de la boutonnière (flexion de l’articulation PIP associée à une hyperextension des articulations DIP et MCP) (figure 6). Une déformation de la boutonnière se développe généralement sur plusieurs semaines, lorsque les bandes latérales intactes du tendon extenseur glissent vers le bas. Occasionnellement, les déformations boutonnières se produisent de manière aiguë.
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Figure 6.
Déformation de Boutonniére causée par une lésion du tendon extenseur à glissement central. (A) Alignement normal. (B) Déformation de Boutonniére.
Figure 6.
Déformation de Boutonniére causée par une lésion du tendon extenseur à glissement central. (A) Alignement normal. (B) Déformation de Boutonniére.
L’articulation PIP doit être placée dans une attelle en extension complète pendant six semaines en l’absence d’avulsion ou si l’avulsion concerne moins d’un tiers de l’articulation. Toutes les attelles disponibles (figure 3) peuvent être utilisées pour traiter les blessures de l’IPP, à l’exception de l’attelle en pile, qui n’est utilisée que pour les blessures de l’IPD. Comme pour le doigt en maillet, l’extension de l’articulation de l’IPP doit être maintenue en permanence. Si une extension passive complète n’est pas possible, le médecin doit adresser le patient à un chirurgien orthopédique ou de la main.
Les patients souffrant de blessures de l’articulation PIP peuvent continuer à participer à des événements sportifs pendant la période d’attelle, bien que certains sports soient difficiles à pratiquer avec une articulation PIP complètement étendue. La durée de l’attelle est la même que pour le doigt en maillet.
LES LIGAMENTS COLLÉTAIRES
Une déviation ulnaire ou radiale forcée au niveau de l’une des articulations interphalangiennes peut provoquer des déchirures partielles ou complètes des ligaments collatéraux. L’articulation PIP est généralement impliquée dans les blessures du ligament collatéral, qui sont communément classées comme des » doigts coincés « .
Les blessures du ligament collatéral se présentent comme une douleur localisée uniquement au niveau du ligament affecté. La lésion doit être évaluée en appliquant une contrainte en valgus ou en varus à l’articulation concernée, à 30 degrés de flexion, tandis que l’articulation MCP est fléchie à 90 degrés ; une articulation MCP étendue resserrera les ligaments collatéraux, inhibant l’évaluation. Le médecin doit comparer la laxité du doigt blessé à celle d’un doigt non affecté. La radiographie peut mettre en évidence une fracture par avulsion au point d’insertion ligamentaire.
Si les articulations sont stables et qu’aucun gros fragment de fracture n’est présent, la blessure peut être traitée avec un buddy taping (c’est-à-dire qu’il faut attacher le doigt blessé, au-dessus et au-dessous de l’articulation, à un doigt adjacent) (figure 7). Si l’annulaire est impliqué, il doit être fixé au cinquième doigt, car le cinquième doigt est naturellement étendu et facilement blessé s’il est exposé.
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Figure 7.
La bande adhésive pour le traitement des blessures aux doigts. (A) enveloppement auto-adhésif. (B) Bande velcro.
Figure 7.
Buddy taping pour le traitement des blessures aux doigts. (A) enveloppement auto-adhésif. (B) Bande velcro.
Les patients souffrant de lésions des ligaments collatéraux peuvent continuer à participer à des événements sportifs si les symptômes le permettent. Si les articulations sont instables avec des amplitudes de mouvement actives, les patients doivent être référés à un chirurgien orthopédique ou de la main. Un faible seuil de référence devrait exister pour les blessures des ligaments collatéraux chez les enfants, car la plaque de croissance est souvent impliquée.7,11
LES BLESSURES DE LA PLAQUE VOLTAIRE
L’hyperextension d’une articulation du doigt, comme une luxation dorsale, peut blesser la plaque volante (figure 8). L’articulation PIP est généralement touchée, et des lésions des ligaments collatéraux sont souvent présentes. La plaque palmaire peut être partiellement ou complètement déchirée, avec ou sans fracture d’avulsion11. La perte de stabilité articulaire qui s’ensuit peut permettre au tendon extenseur de tirer progressivement l’articulation en hyperextension, entraînant une déformation.
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Figure 8.
Déchirure de la plaque polaire.
Figure 8.
Déchirure de la plaque polaire.
La sensibilité maximale sera située à l’aspect palmaire de l’articulation affectée. Une extension et une flexion complètes seront possibles si l’articulation est stable. Les ligaments collatéraux doivent être testés comme pour les blessures des ligaments collatéraux. Les radiographies peuvent montrer un fragment d’avulsion à la base de la phalange impliquée.
Une articulation stable sans grand fragment d’avulsion doit être mise en place avec une attelle d’extension progressive ( » attelle bloc « ) (figure 9) commençant à 30 degrés de flexion7,22 pendant deux à quatre semaines, selon la gravité de la blessure ; des taping de copain doivent suivre. L’augmentation hebdomadaire de l’extension d’une attelle dorsale en aluminium permet d’accroître progressivement l’amplitude de mouvement.22 Dans le cas de blessures moins graves, l’articulation blessée doit être fixée avec du ruban adhésif. Cela permet de limiter l’extension et de fournir un soutien. Ces deux techniques peuvent permettre à un patient de continuer à participer à des événements sportifs plus rapidement ; cependant, la participation dépend du sport et de la position de l’athlète ; il est difficile de pratiquer certains sports avec une articulation PIP fléchie. Les critères de référence incluent une articulation instable ou un grand fragment d’avulsion.
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Figure 9.
Extension progressive à l’aide d’une attelle dorsale en aluminium pour améliorer l’amplitude des mouvements.
Figure 9.
Extension progressive à l’aide d’une attelle dorsale en aluminium pour améliorer l’amplitude des mouvements.
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